Luis Angel Oteo y José Ramón Repullo, de la Escuela Nacional de Sanidad, del Instituto de Salud Carlos III, han elaborado esta tribuna para
“Médicos y Pacientes” en la que señalan que es necesario avanzar hacia diseños organizativos donde prime una cultura de confianza que haga posible la transferencia de derechos de decisión a los microsistemas y la participación y el desarrollo de herramientas evaluativas de procesos y resultados, implicando en la misma como agentes clave a los propios usuarios que asumirían un rol subsidiario de naturaleza social y de ciudadanía.
Introducción: ¿cómo gestionar las organizaciones complejas basadas en el conocimiento?
Los sistemas y servicios sanitarios como organizaciones basadas en el conocimiento precisan de una gestión eficiente con visión global, ya que el conocimiento es el principal factor de globalización, para así mejorar la integración de los ciclos de innovación tecnológica, la capacidad de aprendizaje y la creación de valor social.
Las ciencias de la empresa se han configurado en el crisol de la industria, y esto ha llevado a que muchos conceptos y métodos tengan cierto sesgo mecanicista. La complejidad no es antónimo de sencillez; un proceso industrial puede tener millones de operaciones; pero si cada operación es concreta y bien definida, y las interacciones entre todas las operaciones y elementos son deterministas y predecibles, entonces el proceso no será complejo, y la organización industrial podrá modelizarlo apropiadamente en una cadena de producción. La ventaja es que a través de la industrialización somos capaces de producir millones de bienes de naturaleza homogénea (altamente estandarizados) a un precio muy económico.
El problema de la complejidad deviene tanto de la inestabilidad y variabilidad de los componentes esenciales del proceso, como de bucles de interacción de tipo no lineal (caótico) que hacen muy difícil modelizarlo, y predecir los resultados . La mayor parte de las empresas de servicio son de este tipo: la interacción entre empleado y cliente tiene un fuerte componente inter-personal, y la interacción de personas que cooperan en la producción puede derivar en bucles de entropía que afectan enormemente la calidad e incluso la naturaleza del producto.
Así, una hamburguesa de una cadena multinacional sería un buen ejemplo de producto/resultado de un proceso mecanicista de corte industrial; de hecho, la medición de la calidad en este tipo de empresas tiene más que ver con la estabilidad del producto (que en todos los sitios la hamburguesa sepa igual a lo previsto, ni peor, ni mejor), que con las mejoras puntuales que pudieran realizarse en un lugar. Por el contrario, lo que busca un chef de alto nivel es que la experiencia de sus comensales sea irrepetible, y que en ningún otro lugar puedan deleitarse tanto con los platos y sabores que se ofrecen.
La medicina sigue más el paradigma del chef que el de la hamburguesería, por más que racionalmente busquemos protocolos y guías que nos hagan industrialmente consistentes; de hecho en el alma de la “medicina basada en la evidencia” está una cierta fobia a la variabilidad, y la búsqueda de homogeneidad y estabilidad (misma talla o como mucho prêt a porter); en otras palabras, la fantasía de estandarización industrial: misma enfermedad, mismos procesos, mismos resultados (los esperados). Nos movemos en una dolorosa ambivalencia: ¿enfermedades o enfermos?; ¿ciencia o arte?; ¿high tech (alta tecnología) o high touch (alto contacto)? Estas paradojas abundan precisamente en el concepto de complejidad.
Pero no hay nada peor que concebir el mundo de una forma y actuar de otra; si la medicina moderna es compleja, y además endiabladamente cara, habrá que buscar fórmulas organizativas que permitan un mejor acomodo a esta realidad. De esto va en buena medida el debate organizativo de fondo que recorre la sanidad. Para ello, debemos aprender a domesticar la hiper-especialización, romper las ataduras burocráticas, evitar caer en el abismo del mercado, y buscar una vía virtuosa pero inaprensible del buen gobierno, las redes y el profesionalismo. De esto van los siguientes puntos.
1- Paradojas de cómo integrar la hiper-especialización
Conceptualmente la economía organizacional define el sistema productivo como el conjunto de actividades y tareas secuencialmente integradas –procesos- que integra recursos, capacidades y conocimientos en las unidades asociadas y en el trabajo colectivo. No olvidemos que es precisamente a través de este trabajo colaborativo de los procesos, donde las personas pueden aprender, promocionarse, compartir experiencias en iniciativas emprendedoras y “humanizar” las transacciones y desarrollos fundamentales.
Por consiguiente, debemos preguntarnos: ¿cómo agrupamos personas, procesos, tecnologías y unidades operativas en entornos descentralizados, al tiempo que se mantiene la cohesión y coherencia interna en los subsistemas?. Esta formulación interrogante representa uno de los dilemas a gestionar en las organizaciones complejas.
En otros términos; si la expansión del saber lleva a aumentar la especialización de unidades y personas, también esto aumenta la inter-dependencia, y expande geométricamente las dificultades de coordinar elementos que participan en el proceso. Especialización e integración están en tensión; y esta tensión es mucho mayor cuando los protagonistas no son conscientes del antagonismo: así, ante la constatación de problemas de coordinación entre servicios para tratar con ancianos frágiles, antes aparece la demanda de una nueva especialidad (comorbidólogo) que un cuestionamiento del modo de hacer fragmentario y atolondrado.
Este antagonismo también se vuelca en otros dilemas; si alimentamos la cohesión por servicios de especialidad (núcleo duro del hospital) aumentamos la pertenencia y confort de los especialistas, pero hacemos más difícil que el proceso (siempre inter-servicios y multi profesional) pueda ser la guía de coordinación de la aportación colectiva a la organización.
En términos más generales: por una parte hemos de custodiar y desarrollar el conocimiento funcional y especialista, propio de la arquitectura vertical de la organización sanitaria; pero por otra, hay que simultanearlo con el gobierno de los procesos horizontales que se basan y requieren cooperación. En este dilema se juega la gestión de las organizaciones asistenciales complejas, y su mala resolución está en la base de la crisis de la medicina y la organización sanitaria, así como su corolario de insatisfacción de la práctica médica.
2- La burocracia no es la respuesta
El desarrollo de la especialización funcional en las unidades y servicios verticalmente integrados, que caracteriza a las tecnoestructuras burocráticas, autolimita el trabajo multidisciplinario, transversal e interdependiente que es la cuna de la innovación.
En las burocracias industriales (Taylorianas) o administrativas (Weberianas) el factor de coordinación esencial es la jerarquía. El vértice jerárquico de la alta dirección, auxiliado por los ingenieros de la tecnoestructura que le diseñan los procesos, gobierna toda la cadena de producción a través de los mandos intermedios configurando una pirámide más o menos picuda. Pero en las organizaciones profesionales los ingenieros médicos están en la propia cadena, y manufacturan un producto diferente con cada paciente.
Lamentablemente, la versión de mecanicista y determinista del quehacer médico avanza cada día más, y potencialmente podría desembocar en el ocaso del médico como profesional y en el auge de un nuevo perfil (¿“medicalista?”) que encontraría una identidad más confortable como tecnólogo del conocimiento. Pero la realidad es testaruda: el que clasifiquemos dos hernias discales con el mismo código estadístico, no significa que sean el mismo proceso; y su intervención no será igual por más que tenga el mismo código de procedimiento y se realice sobre el mismo disco inter-vertebral.
El sistema organizativo tradicional del sector sanitario público dificulta las iniciativas emprendedoras basadas en el principio de responsabilidad y autonomía profesional y tampoco facilita el alineamiento de los incentivos vinculados a dimensiones de calidad, coste y capacidad de respuesta. Por ello, estos modelos burocráticos no sólo no garantizan la eficiencia económica y social en su cadena de valor asistencial, sino que además limitan la incorporación de nuevas corrientes culturales y tecnológicas necesarias para dar respuesta a la complejidad e interdependencia en la gestión de los servicios sanitarios.
Las tecnoestructuras clásicas se perpetúan en su propia lógica de uniformidad y de normas administrativas estancas, imposibilitando la integración de procesos y toda forma de organización creativa orientada a la diferenciación y competencia; como resultante, se generan desequilibrios poco virtuosos para el funcionamiento del conjunto del sistema.
Si ha tenido cierto éxito adaptativo el modelo burocrático en la sanidad, es porque durante muchas décadas no se ha aplicado realmente en la micro-gestión; sólo en apariencia era jerárquica la organización, pero al profundizar en las bases de poder, nos encontrábamos claramente un tipo de estructura profesional basada en los médicos, cuyos estilos individualistas de práctica asistencial ante el enfermo, parecían camuflados en organizaciones pseudo-jerarquizadas. Pero esta jerarquía clínica (jefes de servicio o directores médicos) lo que esencialmente regulaba eran las propias interacciones profesionales (arbitraje y coordinación), pero apenas se adentraba en la organización de la producción de servicios (autonomía clínica individual). Y en el vértice de la organización hospitalaria (y sanitaria) se aceptaba que figurara un responsable político o gerencial que representara al financiador, y que tenía la importante función de ocupar el espacio jerárquico formal, y de paso, arbitrar y mediar en los litigios de las unidades asistenciales y en los procesos asignativos.
Según avanzan los años 80, los problemas económicos del sector, el encarecimiento de la tecnología y la tendencia a la super-especialización, dejan fuera de juego el modelo pseudo-jerárquico de las burocracias administrativas. El gerencialismo no es más que un intento de pedalear más fuerte en la bicicleta de la gestión industrial (de Weber a Taylor). Pero según avanzan los años 90, se ve que la organización jerárquica ha agotado sus posibilidades por falta de control de la producción, debido a la propia configuración compleja y profesional de la organización sanitaria moderna. Curiosamente el hospital pasa progresivamente a ser el paradigma de complejidad para los propios teóricos de las ciencias de la empresa.
Algunos se plantean que dada la dificultad para organizar algo tan complejo como la sanidad dentro del sector público, quizás fuera mejor contratárselo al sector privado (la provisión); aparece una nueva pulsión de externalización y privatización que comentaremos a continuación.
3- Los mercados no son tampoco la respuesta
La alternativa opuesta a la jerarquía son los mercados. En esencia se trataría de que fueran los consumidores o clientes los que a través de su interacción con los proveedores, modularan su comportamiento y favorecieran la calidad de los productos, definidos desde la perspectiva de la satisfacción de demandas y preferencias del usuario.
En los sistemas de financiación pública, esto se concreta con la idea de que “el dinero siga a los pacientes”; es decir: que los proveedores (públicos o privados) que mejor respondan a demandas y preferencias de los pacientes, podrán crecer, extender sus servicios, y recompensar a los médicos con mejoras retributivas; pero también significa lo contrario para los menos elegidos. Este fue el desiderátum de la reforma británica de los años 90, hasta el reconocimiento de su fracaso en 1997 : entre otras razones, la propia complejidad, vivida como asimetría de información entre médicos y pacientes, no permitía concebir la decisión del paciente (basada en señales imperfectas de calidad) como inductor de mejoras asistenciales; los criterios de necesidad y equidad quedaban desatendidos, y finalmente, como la competición era entre proveedores públicos, los perdedores (menos elegidos) no podían cerrar ni disminuir por presión política de la propia población de referencia, por lo que el modelo se hacía inflacionario e insostenible (los que ganaban podían aumentar, los que perdían no podían disminuir).
Parece que la asistencia sanitaria es un paradigma de complejidad, que se aviene mal al control de arriba abajo (jerarquía), y también de abajo a arriba (mercado y consumerismo). Sin embargo, el ethos liberal persevera en la idea de buscar en la provisión privada una alternativa de mejora; algunos políticos como Tony Blair sorprendieron por su nueva fe en la elección y la competición pública; en España, los gobiernos Valenciano y de Madrid son los adalides de esta nueva liturgia no teológica que predica la salvación a través de la externalización de centros y servicios al sector privado.
Si bien consideramos que determinadas actividades de los servicios sanitarios públicos deben flexibilizarse para mejorar su eficiencia técnica y social, ello no implica que determinados conocimientos y capacidades estratégicas que están integradas en los procesos centrales deban externalizarse de las unidades funcionales verticalmente integradas que custodian el talento idiosincrático de la organización, menos aún sin evaluar técnicamente sus efectos en términos de calidad y costes.
Este tipo de tendencias hacia la desintegración organizativa y funcional no se aplica en ninguna gran corporación o compañía del sector privado, al menos entre las grandes firmas contempladas en el scoreboard que publica el Financial Times (2008), (3) porque no existe ninguna estrategia empresarial moderna que avale modalidades de adelgazamiento de las propias competencias esenciales.
Además, la visión integradora de los cuidados de salud está directamente relacionada con la naturaleza de los conocimientos, el liderazgo y los valores profesionales pre-existentes en la organización. Se ha demostrado que la cultura organizacional emprendedora es tan importante como la propia fortaleza de las competencias profesionales para hacer posible la coordinación de niveles, funciones y procesos.
El modelo más radical de externalización-privatización de un centro sanitario bajo financiación pública es el “concierto substitutorio”: el financiador-asegurador público contrata a un proveedor externo (privado), y le trasfiere la responsabilidad asistencial para una población y un elenco amplio de servicios (hospital general). La pregunta clave es si al hacerlo puede librarse el Estado de sus fallos sin incurrir en mayores problemas. Esto dependerá de si el contrato puede realmente transferir la responsabilidad y el riesgo al proveedor privado; la experiencia de conciertos substitutorios (como los de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid) nos muestra cómo la erosión de competencias estratégicas del comprador y los riesgos estructurales lleva a que el sector público acabe recibiendo el impacto de los problemas financieros del proveedor: en definitiva, la imperfección contractual hace que la posibilidad del oportunismo ex–post consolide una alianza entre proveedor privado, profesionales y opinión pública que impida una apropiada “rendición de cuentas” y trasferencia de riesgos.
Si bien puede aceptarse que un centro privado, a través de su mayor capacidad de incentivación a sus profesionales y empleados, pueda conseguir ganancias adicionales de agilidad y efectividad en la función gestora (general y clínica), y mejoras en la obtención de economías de inputs y procesos, no queda claro si dichas ganancias logran compensar los mayores costes de transacción, los beneficios empresariales y los costes sobrevenidos por la pérdida de control estratégico que soportará el asegurador.
3- Buen Gobierno, nueva gestión pública y profesionalismo
Las instituciones sanitarias, bajo estrategias institucionales de buen gobierno, deben evolucionar inexorablemente desde esquemas tecnocráticos funcionales hacia modelos organizativos más autónomos, cohesionados, interactivos y comprometidos con una mejora continua, acomodándose a las nuevas realidades sociales, expectativas y necesidades de los usuarios. Es preciso considerar que la implantación de estrategias que mejoren la eficiencia y efectividad en los servicios sanitarios públicos requiere definir claramente una visión global de diferenciación competente en el desarrollo del conocimiento y en el gobierno de las personas. Estos son los potenciales generadores de ideas creativas y nuevas capacidades.
Las organizaciones sanitarias no son organigramas (en el organigrama no cabe la imaginación ni la creatividad), ni cadenas de valor lineales, sino “mundos complejos” de difícil comprensión y asimilación. Por su naturaleza social, las competencias esenciales (profesionales, tecnológicas y organizativas) junto a las competencias intratégicas (intrapersonales y sociales) constituyen la arquitectura estratégica y la base de sustentación de la cartera de procesos y servicios. Estas competencias forman parte de un sistema y son el resultado de experiencias secuenciales agregadas de los equipos multidisciplinares, cuya inserción profunda en la organización, hace muy difícil su desintegración o fragmentación. Es a partir de este sustrato inteligente, como la gestión de los procesos asistenciales -que transportan y custodian el conocimiento operacional-, crean y distribuyen (proveen) simultáneamente los productos y servicios.
Por estas razones, la gestión de la innovación lleva consigo la necesidad de custodiar los conocimientos esenciales generados en su ciclo de vida completo, ya que este activo fijo tiene implicaciones estratégicas de primer orden para sostener las competencias y la eficiencia de los procesos en la cadena de valor asistencial. Esta dinámica virtuosa en el modelo de trabajo de los centros sanitarios especializados es vulnerable a dinámicas organizativas rupturistas que puedan afectar a las bases de conocimiento y de competencia en las cuales se sustenta la calidad de la asistencia y de los cuidados de salud.
Cuanto más específico sea el conocimiento insertado en las actividades y servicios de los profesionales para atender las necesidades de los usuarios y gestionar la tecnología, más eficiente y competitiva será la organización, siempre que el proceso se desarrolle bajo modelos integrados y cultura cooperativa. La política de estabilidad y seguridad laboral –calidad de empleabilidad- puede motivar a integrarse en comunidades de prácticas y participar activamente en dinámicas innovadoras que hagan posible la gestión del conocimiento, el desarrollo educativo y el progreso profesional.
Son las organizaciones menos jerarquizadas y horizontales las que facilitan con mayor eficiencia la transferencia de activos de conocimiento y promueven la delegación, participación y compromiso con la excelencia profesional. La concurrencia de los profesionales sanitarios en la estrategia de renovación y mejora de los servicios sanitarios debe reforzarse a partir de relaciones internas basadas en la confianza, seguridad, adherencia y lealtad organizativa.
El trabajo autónomo e interconectado y la actitud para desarrollarlo en comunidades de aprendizaje constituyen la base de cualquier organización distintiva. La diversificación de las competencias, la capacitación técnica y la adquisición de nuevos conocimientos, deberán alinearse con una política de incentivos que promueva un comportamiento de pertenencia y un desarrollo profesional como signo identitario de una cultura renovada del profesionalismo sanitario.
Por lo tanto, entre la jerarquía y el mercado, parece haber un territorio intermedio; no un híbrido, sino un modelo en red, en buena medida alternativo a ambos. Su configuración y equilibrio es muy precario, porque los enlaces que lo cimentan son en buena medida intangibles: profesionalismo, valores, reciprocidad, humanismo, curiosidad científica, simpatía y empatía, motivación intrínseca y motivación trascendente. Pero sólo estas armas intangibles son capaces de sustentar modelos innovadores para la gestión excelente de la complejidad.
Hablaríamos en esencia de organizaciones profesionales socialmente responsables, que son aquellas en donde sus miembros:
1. Están integrados en un dinamismo continuado de progreso en el saber, dialogando, cooperando, descubriendo, resolviendo con eficacia y calidad los problemas, es decir, trabajando en equipo como una condición indispensable para el crecimiento y sostenibilidad de una comunidad profesional que precisa innovar continuamente en conocimiento.
2. Materializan sus ideas, hacen operativos sus proyectos, generan un proceso de empatía con la realidad sanitaria y distinguen lo esencial “el quid de la cuestión” de lo superfluo o accidental.
3. Entienden la ética como el fundamento de toda sabiduría práctica.
4. Confían mutuamente en sus actuaciones desde la veracidad y la transparencia -buen gobierno-.
5. Desvinculan de su responsabilidad cualquier elemento deletéreo como el engaño, la opacidad o la insolidaridad.
Desde la función directiva de los servicios sanitarios se debe otorgar mayor prioridad a determinadas iniciativas que impulsen el rediseño organizativo y las pautas de gobierno clínico para gestionar la información de los pacientes mediante la historia médica completa y un claro liderazgo profesional para coordinar los procesos longitudinales y las prácticas centradas en los resultados de salud.
Por ello, custodiar el capital intelectual y social en relación a su influjo en los meso y microsistemas debe ser una preferencia estratégica en la gestión pública para evitar efectos indeseables, como por ejemplo:
1. Discontinuidad en las relaciones e interacciones organizativas.
2. Cambios en el rendimiento de las actividades productivas.
3. Fragmentación de competencias profesionales y tecnológicas.
4. Ruptura de los modelos cooperativos basados en el trabajo de equipos multidisciplinares.
5. Alteración de los mecanismos de confiabilidad interprofesional necesarios para llevar a cabo iniciativas sociales emprendedoras.
6. Disminución de la productividad de los trabajadores del conocimiento.
4- Reflexiones finales
Es necesario avanzar hacia diseños organizativos donde prime una cultura de confianza que haga posible la transferencia de derechos de decisión a los microsistemas, la participación y el desarrollo de herramientas evaluativas de procesos y resultados, implicando en la misma como agentes clave a los propios usuarios que asumirían un rol subsidiario de naturaleza social y de ciudadanía.
Para conseguir esta trasferencia de modo responsable, debe haber un razonable alineamiento de visiones e incentivos entre el sistema y sus profesionales; a estos efectos, es esencial que la gestión macro y meso se centre en resolver los principales conflictos de interés existentes, removiendo los obstáculos que existen hoy para ganar la confianza y la fidelidad de los médicos al ejercicio público de su arte y su ciencia. En nuestras organizaciones sanitarias las conductas virtuosas de los profesionales son cuasi heroicas, teniendo en cuenta la debilidad de las recompensas en escenarios administrativos, y, sobre todo, considerando los poderosos incentivos ambientales o extramurales existentes (amistades peligrosas de mañana y de tarde). Como botón de muestra podríamos dirigir nuestra mirada a la promoción de medicamentos…
Por eso, la nueva gestión pública implica una práctica inteligente que permita ir cambiando progresivamente los determinantes organizativos del comportamiento de los profesionales, para facilitar que la visión de servicio público prevalezca, y que la eficiencia social y la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud asuman un papel importante en el ideario colectivo de nuestros médicos, junto con los modelos hipocráticos que en el pasado consolidaron la primera identidad ética de la profesión.
Luis Ángel Oteo Ochoa
Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios.
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
José Ramón Repullo Labrador
Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
La revista Diario médico ha publicado un excelente artículo del Sr. Miguel Asenjo Sebstián que reproduzco íntegramente. 
