Medicina, Médicos y Sistema ¿Triple crisis?


En el presente artículo de opinión, José Repullo, profesor y jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud, de la Escuela nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III) nos plantea si es posible renovar el contrato social para organizar la respuesta a la cronicidad.

TRIPLE CRISIS: MEDICINA, MÉDICOS Y SISTEMA; ¿PODEMOS RENOVAR EL CONTRATO SOCIAL PARA ORGANIZAR LA RESPUESTA A LA CRONICIDAD?

Es bien sabido que la medicina y los sistemas sanitarios no han sabido responder adecuadamente al cambio demográfico y epidemiológico que marca el paso al envejecimiento, la cronicidad y la co-morbilidad.

Quizás también es comúnmente conocido que tanto la medicina como los sistemas sanitarios perseveran obstinadamente en el paradigma actual de respuesta asistencial, buscando el virtuosismo en procedimientos e intervenciones singularizadas, más que en procesos integrados y trayectorias pluri-patológicas de pacientes. El encarnizamiento terapéutico en el final de la vida, es sólo el más visible, ineficiente y cruel de los excesos que se practican habitualmente.

Sin embargo, es posible que no seamos conscientes de la intensidad del desajuste y del daño que este desenfoque está produciendo, y el que puede ocasionar en la legitimidad de la medicina, en la moral de los profesionales médicos, y en la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud.

Revisemos brevemente estas tres dimensiones: medicina, médicos y sistemas sanitarios públicos.

a) La medicina moderna se ha desorientado por culpa de la fascinación tecnológica, la comodidad indolente de la hiper-especialización, y la insensata tendencia a conceder prestigio a lo molecular en detrimento de lo profesional.

Esta misma ola se ha llevado por delante el papel central que debería haber jugado la atención primaria en la medicina moderna; no sólo la ha relegado a un papel secundario, sino que ha introducido de forma insidiosa la fantasía de especializarse y acceder a procedimientos y tecnologías fascinantes: en vez de ser directores de orquesta, que es lo que deberían de ser, algunos desesperanzados creen que la salida está en aprender a tocar diversos instrumentos.

b) La profesión médica no ha sabido reaccionar a esta desorientación de la medicina; su secular debilidad colegial, su fragmentación interna, y la falta de liderazgos sabios y respetados, la han llevado a seguir los cantos de sirena, abandonando a su suerte a aquellos que no quieren seguir la irracional deriva de la medicina; y algunos han ido más lejos, echándose en brazos de las amistades peligrosas, que desde el mundo tecnológico e industrial que nos rodea, impulsan activamente que los médicos se trasmuten de profesionales a tecnólogos.

Y también los médicos se han deslizado por la pendiente de la identidad laboral alienada, llegando a asumir, más allá de lo razonable, la condición de “empleados”. Al internalizar una visión roma de las relación laborales, y sindicalizarla sin ningún contenido distintivo de nuestra particular relación con los pacientes y la sociedad, acabamos uniéndonos al victimismo dominante, que nos lleva a echar la culpa de todos nuestros males al empleador (más fácil en la sanidad pública, pues las anchas espaldas de “La Administración” soportan cualquier demanda o frustración sin el menor problema).

El corolario de esta disipación del buen profesionalismo es la desilusión y queme profesional; ¿porqué no disfrutamos los médicos practicando medicina?: muy sencillo: porque estamos dejando de hacerlo; porque hemos perdido al paciente en medio de tanto ruido y tantos medios. Y sin el paciente concreto y completo no hay buena medicina, ni satisfacción trascendente, ni sensación de trabajo bien hecho (por excelente que sea la maestría con la que hemos ejecutado un procedimiento).

c) Y los sistemas públicos de salud tampoco han sido capaces de cambiar las reglas de juego: un sistema sanitario pensado para atender procesos agudos y bien acotados, es cada vez más hostil y dañino para los pacientes que buscan respuestas más integradas y razonables.

Porque, incluso cuando se formulan buenas políticas de cambio organizativo (nuevo modelo de primaria, áreas de salud, prevención y promoción, gestión integrada de áreas, gestión por procesos y patologías, etc.), falta la energía o la inteligencia para gestionar el cambio profundo de roles profesionales que se precisa. O bien, muchos políticos acaban dejándose llevar por los mismos cantos de sirena, y se ponen al frente de la fascinación tecnológica o de la fragmentación asistencial.

Así, a pesar de las evidencias de los años 90 de que la asimetría de información (de médicos y pacientes) hace inservibles los mecanismos asignativos del mercado, muchos políticos insisten en presentar la libre elección del paciente como fuerza motora del cambio. O se unen a un hiper-hospitalocentrismo profesando la misma fe en la religión de la fascinación tecnológica dominante: sólo hay que ver qué cosas inaugura un político y donde nunca se le suele ver.

Al fragmentar y desorientar su punto de vista, el político pierde la virtud fundamental del buen gobierno; tomar decisiones de acuerdo a prioridades globales. Por eso, cualquier innovación que marginalmente aporte un átomo de eficacia (no efectividad) parece que debe ser financiada de forma inmediata y generalizada. La rivalidad entre políticos crea un dilema del prisionero, que hace que si uno no aplique la última innovación (tecnología, vacuna, etc.), otro se le adelantará y perderá el plus de prestigio y ganancia electoral.

Y en esta pendiente, los políticos alimentan las fantasías de usuarios y pacientes, y les deseducan con la seducción del clientelismo exacerbado. No sólo ellos: el complejo mediático que les rodea, llevado por lo noticiable (lo novedoso y lo adversarial) y recalentado por esas amistades peligrosas que lo financian selectivamente, complica el juego y completa la tarea deseducativa que imprime la dinámica general.

Difícil evitar que los pacientes no acusen este impacto de promesas y expectativas de los políticos, los medios y la industria; e imposible que luego no se estrellen contra el muro de la desilusión de la práctica médica, cargándose de agresividad contra el profesional de carne y hueso que al final encarna ante el paciente todo el complejo de la medicina y el sistema sanitario. El ciclo de la entropía creciente se cierra en forma de distanciamiento o relaciones cada vez más adversariales y hostiles entre médicos y pacientes.

El resultado de las tres desorientaciones es una crisis combinada: mala medicina (con excelentes procedimientos), médicos insatisfechos (que no imaginan que la causa de su mal está más cerca de lo que creen), y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles. Y al calor de esta crisis, intervenciones cada vez más inapropiadas, inútiles, inclementes, insensatas… e insoportablemente caras. La desconfianza se extiende entre todos los agentes, y la legitimidad de médicos, medicinas y sistemas públicos de salud es tan precaria que puede ser barrida por un vendaval a poco que cristalice el descontento: un youtube de una médica-monja puede así poner contra las cuerdas a toda una campaña de vacunación de la gripe A.

Hay algunas buenas noticias también: que nos estamos dando cuenta del problema; que las tecnologías de información y comunicación están abriendo posibilidades de enfoques más amplios y longitudinales para la atención médica; que algunas experiencias de las llamadas “organizaciones sanitarias integradas” están dando resultados y permitiendo visualizar que otros futuros son posibles; que algunas instituciones colegiales empiezan a querer liderar un cambio real de la profesión; y que, aunque de forma tímida, la medicina ha empezado a reflexionar sobre los conflictos de interés y las fantasías que la han arrastrado tan lejos de su vocación y misión esencial.

Rafael Bengoa, consejero vasco ha puesto el tema de iniciar el cambio para atender a la cronicidad, como una estrategia central para que Osakideza mejore sus servicios y garantice su sostenibilidad. Buen camino sin duda; es la dirección apropiada.

Cuánto ayudaría que los organismos, agencias y entidades de la ciencia, la medicina y la sanidad pública hicieran una estrategia compartida, que impulsaran un nuevo contrato social para la atención a la cronicidad y el paciente frágil y pluripatológico; es decir, para la atención sanitaria en las sociedades modernas y desarrolladas.

Este sí que sería un buen pacto de estado, que permitiría ver con mucho más optimismo tanto la sostenibilidad del sistema, como el rearme moral y personal de los médicos y enfermeros que cada mañana se dedican a cuidar a nuestros conciudadanos.

José R. Repullo Labrador
Profesor y Jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

Via: medicosypacientes.com

Estimado Prof. Repullo, permítame que discrepe de algunas de las ideas vertidas en su artículo. No hace en ningún momento alusión a la medicina privada. Usted, como muchos otros economistas de la salud empleados del Estado, pretenden ignorar que la medicina privada en España colabora ya con un 30% de todas las prestaciones sanitarias y en algunas comunidaddes como las Islas Baleares, el número de médicos que trabajan en la medicina privada es del 46,89%, montante nada despreciable. Repito en las Baleares, la mitad de los médicos trabaja en la medicina privada. (Véase el informe de la Organización Médica Colegial de julio de 2009 sobre demografía médica en su página 31).

En su escrito nos dice que " La medicina moderna se ha desorientado por culpa de la fascinación tecnológica, la comodidad indolente de la hiper-especialización, y la insensata tendencia a conceder prestigio a lo molecular en detrimento de lo profesional." España es el país del mundo con más consumo farmacéutico por habitante y año según datos objetivos de la OCDE en un informe de 2008. A España le siguen Francia, los Estados Unidos y Australia. ¿No sería cuestión de plantearse seriamente averiguar las causas de por qué ocupamos este triste primer puesto? ¿Por qué en España se consumen tres veces más medicamentos que en Dinamarca?. Sr. Repullo, Usted conocerá los datos y es Economista de la Salud, ¿sería tan amable de aportar algunas explicaciones?

Afirma que ha sido erróneo el intentar aumentar la formación de los médicos de este grupo. En eso no le doy la razón. Las urgencias hospitalarias en España están sobrecargadas por que las urgencias de primaria son en su mayor parte inútiles para su función. Si yo pido cita para el médico de cabecera para una urgencia en un centro de salud, me puedan dar la cita para dentro de dos días. Para obtener el resultado de una analítica general pueden pasar perfectametne 7 días y para hacer una radiografía, otros tantos. Para una ecografía abdominal varias semanas, etc. Este tipo de pruebas tienen que estar solucionadas en un día, en un solo día y no sólo en caso de urgencia. Con las técnicas actuales de informacion y comunicación es esto posible. El médico de primaria tiene que tener la suficiente preparación y formación para interpretar correctamente una placa radiográfica, un electrocardiograma, para realizar una ecografía abdominal para la patología urgente y común, etc.

¿Por qué en la mayoría de centros de salud no se puede realizar una radiografía, por qué en la mayoría de los centros de salud no se puede realizar una ecografía abdominal? En otros países europeos, como Alemania, lo puede hacer cualquier médico de familia en su consulta. Sr. Repullo, el médico que dispone sólo de un talonario de recetas y un estetoscopio no puede hacer actualmente buena medicina en España, pero ni en España ni en Gambia. Sí se trata de formar a los médicos de primaria y cada vez más. No tienen que ser médicos hiperespecialistas pero sí buenos médicos de primaria, cada vez mejor preparados. Y no todo consiste en aumentar los presupuestos. ¿Por qué nadie habla de aumentar la productividad? ¿Conoce Usted las estadística de absentismo laboral del personal sanitario estatutario de las distintas autonomías? ¿Y los datos de "presencia física en horario laboral"?. Y hablando de presupuestos, la Atención primaria recibe sólo el 14% de todos los recursos sanitarios del país. (Véase el borrador de la "Evaluación del Marco Estratégico para la Mejora de la Atención Primaria. Proyecto AP-21" de la medicina pública, página 12).

Usted afirma que "el resultado de las tres desorientaciones es una crisis combinada: mala medicina (con excelentes procedimientos), médicos insatisfechos (que no imaginan que la causa de su mal está más cerca de lo que creen), y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles. Y al calor de esta crisis, intervenciones cada vez más inapropiadas, inútiles, inclementes, insensatas… e insoportablemente caras." Si Usted no aporta ninguna solución yo le aporto unas cuantas.

Si considera al sistema público ineficiente e insostenible, a los médicos del sistema público como insatisfechos y la medicina que se hace en el sistema público como mala, Sr. Repullo, ¿por qué se empeñan en mantener en vida un sistema que a todas luces es ineficiente y además en todos sus eslabones? Sea valiente y aporte soluciones nuevas. Para que la medicina pública funcione necesita un elemento de competencia. Dénle al paciente la oportunidad de escoger entre pública y privada. No contrate a más funcionarios. Aumente la productividad. Disminuya el absentismo laboral. Saque a los políticos de los hospitales. ¿Le parecen pocas nuevas ideas?

Sr. Repullo, el gran pacto de Estado para la Sanidad española no está en poner de acuerdo a socialistas y populares. El gran pacto de Estado consiste en la sinergia entre la medicina pública ofertada por el Estado y las empresas y profesionales de la medicina privada. Mientras Usted siga ignorando a la medicina privada y el Estado sea el proveedor de los servicios con patente de corso, aquí no mejorará nada. El Estado tiene que regular el marco en que se desenvuelva la Sanidad, ocuparse de los que no tienen recursos, y punto. Como bien decía mi buen amigo Gonzalo Lozano, ¿qué es más importante para el ciudadano, la alimentación o la salud? La alimentación, sin duda alguna. Y si para la alimentación el Estado no se ocupa de ser el proveedor y todo funciona perfectamente ¿por qué tiene que ser el proveedor en la Sanidad? En cuestión de alimentación el Estado tiene que controlar que se cumplan los criterios de calidad que nos hemos fijado y ocuparse directa- o indirectamente de los que no tienen recursos para encontrar comida, y punto.

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