La revista Diario médico ha publicado un excelente artículo del Sr. Miguel Asenjo Sebstián que reproduzco íntegramente. Puesto que la salud se asocia a un sentimiento altamente manipulable -sobre todo en periodos previos a elecciones-, conviene definir principios objetivos que conformen el pacto: estilo de vida; interacción individuo, medio ambiente y agente de enfermedad; equilibrio entre necesidad, demanda y servicios, y la evidencia de que no existe sistema perfecto.
El primer criterio para el Pacto de Estado por la Sanidad es que el principal determinante de la salud en los países desarrollados es el estilo de vida, que para Dever aporta el 43 por ciento y consume el 1,5 por ciento del gasto sanitario, dedicado a lograr hábitos saludables: antitabaco, adecuada alimentación, antiviolencia, uso correcto del sistema sanitario, etcétera. Otro es el sistema sanitario, que es el más importante por el gasto -90 por ciento, de lo que el 64 por ciento se destina a hospitales-, pero el menor por su aportación a la salud colectiva, que en los países desarrollados apenas llega al 11 por ciento. Los otros dos son la herencia biológica, que aporta un 27 por ciento y consume el 6,9 por ciento, y el medio ambiente, que aportando el 19 por ciento gasta el 1,6 por ciento restante. Se deduce que lo fundamental es la educación sanitaria impartida en el hogar, en la escuela y en la sociedad, recordando que la palabra convence pero el ejemplo arrastra, adagio importante para sanitarios y líderes sociales.
El segundo es que la enfermedad resulta de la interacción individuo, medio ambiente y agente de enfermedad, ya sea físico, químico o biológico. Las acciones, ordenadamente, serán: promoción de la salud, prevención de la enfermedad y evitar sus secuelas, actuando sobre el individuo, el medio ambiente y los agentes de enfermedad, desarrollando armónicamente la medicina preventiva, la laboral y la asistencial, así como la docencia y la investigación, que contribuyen directamente a la calidad y al progreso.
El tercer criterio es que deben equilibrarse necesidad, demanda y servicio sanitarios, que el mercado regula por medio del precio, pues el médico compra -decide qué debe comprarse- y el enfermo consume y paga. En los servicios públicos sanitarios, el médico compra, el enfermo consume y un tercero - el contribuyente- paga, y la gestión se basa fundamentalmente en la ética del médico, que se ha demostrado repetidamente que es virtud insuficiente para la eficiente gestión sanitaria.
Ética política
Tampoco la ética de los partidos políticos sustituye a la buena planificación y gestión sanitarias, ya que en la relación entre necesidad, demanda y servicios sanitarios se producen siete situaciones en las que en seis de ellas Gobierno y oposición opinan de forma diferente. La primera es aquella en que necesidad (n), demanda (d) y servicio (s) coinciden y consecuentemente hay acuerdo. Pero puede ocurrir que exista n y d pero no s, en cuyo caso el Gobierno asegurará que hay exceso de demanda, y la oposición que falta servicio. Para defender sus posiciones pondrán como ejemplo el país que les convenga, pues siempre hay un más y un menos. Puede que exista d sin n ni s, en cuyo caso no habrá gasto, pero sí descontento social, que la oposición posiblemente fomentará. Quizás haya d y s sin n, por ejemplo, en las urgencias de los hospitales. Y otra posibilidad es que existiendo s no haya ni n ni d, lo que ocurría hace unos años con Obstetricia y Pediatría en España -antes de la masiva inmigración-. La sexta posibilidad es que coincidan n y s pero no d, que ocurre en el caso tan simple, útil y barato como tomar periódicamente la tensión arterial que tantos accidentes cerebrovasculares evitaría. La última posibilidad es que existiendo n y d no se disponga de s. La conclusión de este tercer principio es que se necesitan equipos de planificación y gestión sanitarias solventes.
Grupos condicionantes
El cuarto criterio es la evidencia de que no existe en el mundo un sistema sanitario perfecto (se han identificado 57), ya que no concretan objetivamente en números la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad, que oriente para conciliar en su justa medida los intereses de los cuatro grupos que le condicionan. Estos grupos son: 1) Los ciudadanos, contribuyentes y votantes, potencialmente enfermos, que se comportan como pacientes -recurren a la caridad-, usuarios -asegurados públicos- o clientes -eligen médico y hospital-. Todos ellos desean tener confianza en el sistema, no esperar cuando necesitan usarlo, ser informados cuando son asistidos y no arruinarse cuando lo utilizan.
2) Los suministradores de salud, fundamentalmente médicos y enfermeros, que exigen reconocimiento y participación. También se incluyen en este grupo las casas comerciales, las cuales desean ganar dinero.
3) Los gestores y ejecutivos, que intentan obtener la máxima utilización y rendimiento de los medios disponibles, incluido el de personal.
4) Los propietarios, que en el caso de los servicios públicos son políticos y aspiran a la permanente paz sociolaboral de las instituciones, y los privados -cuyos propietarios son accionistas- desean obtener rentabilidad a sus inversiones.
Estas legítimas aspiraciones de los cuatro grupos serán más fáciles de conciliar si la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad exigibles al sistema sanitario se expresan con números, para conocer objetivamente si faltan medios o rendimiento -necesidad-, si la capacidad del sistema se utiliza correctamente - eficacia y efectividad-, si lo que se hace es a precio adecuado -eficiencia-, si los medios se emplean justamente -equidad- y si se hace con la calidad adecuada, que requiere conocimientos, capacidad y motivación.
Fórmulas matemáticas
Para calcular cada una de las características descritas existen fórmulas matemáticas sencillas que todo gestor sanitario conoce, y también los estudiantes y profesionales del Clínico de Barcelona, pues en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, adscrita a él, existe desde hace muchos años en la licenciatura una asignatura troncal, en 5º año, que es la de Planificación y Gestión sanitarias, que se complementa con el Máster de Gestión Hospitalaria y de Servicios Sanitarios, que realizamos ininterrumpidamente desde 1988.
Lo han cursado muchos de sus profesionales, lo que ha propiciado una amplia, responsable y eficiente participación en la gestión del centro, iniciada ya en 1972. Ellos saben que en la frecuentación hospitalaria intervienen trece factores y en la estancia media veintitrés y los gestionan, porque saben que influyen en la necesidad, la eficacia, la eficiencia, la equidad y la calidad del hospital, así como que existen gastos fijos y variables que condicionan la productividad, la eficiencia y la equidad. Saben que en la calidad también interviene la percepción del enfermo y que el personal es lo más valioso de la institución, por lo que su capacitación y motivación son esenciales y la investigación contribuye a ello.
En consecuencia, la planificación del sistema sanitario, que es una cuestión muy técnica, debe ser obligatoria, objetiva y previa a la gestión. Ésta trata de conseguir los objetivos traducidos a metas -número, fecha y persona responsable- previamente planificados. La participación de los profesionales sanitarios en la gestión satisface el reconocimiento, y obviamente la participación que desean y que es fundamental para el buen desarrollo del sistema sanitario.
Mientras los resultados, en cantidad, calidad y precio, se hagan públicos, con amplia difusión, es poco relevante que el gerente o director general, buen profesional de la gestión, sea o no del partido que gobierna. Incluso el valor añadido, que en general es la diferencia entre al precio de venta y el coste de las materias primas y que se emplea para retribuir al trabajo (salarios), al capital (intereses), a los accionistas (beneficios) y al Estado (impuestos) resulta difícilmente identificable en los servicios públicos sanitarios. Algo más en los seguros privados que la consejera Marina Geli denomina, con acierto, copagos voluntarios.