Cuatro criterios básicos que el Pacto por la Sanidad debe tener en cuenta

La revista Diario médico ha publicado un excelente artículo del Sr. Miguel Asenjo Sebstián que reproduzco íntegramente.

Puesto que la salud se asocia a un sentimiento altamente manipulable -sobre todo en periodos previos a elecciones-, conviene definir principios objetivos que conformen el pacto: estilo de vida; interacción individuo, medio ambiente y agente de enfermedad; equilibrio entre necesidad, demanda y servicios, y la evidencia de que no existe sistema perfecto.

El primer criterio para el Pacto de Estado por la Sanidad es que el principal determinante de la salud en los países desarrollados es el estilo de vida, que para Dever aporta el 43 por ciento y consume el 1,5 por ciento del gasto sanitario, dedicado a lograr hábitos saludables: antitabaco, adecuada alimentación, antiviolencia, uso correcto del sistema sanitario, etcétera. Otro es el sistema sanitario, que es el más importante por el gasto -90 por ciento, de lo que el 64 por ciento se destina a hospitales-, pero el menor por su aportación a la salud colectiva, que en los países desarrollados apenas llega al 11 por ciento. Los otros dos son la herencia biológica, que aporta un 27 por ciento y consume el 6,9 por ciento, y el medio ambiente, que aportando el 19 por ciento gasta el 1,6 por ciento restante. Se deduce que lo fundamental es la educación sanitaria impartida en el hogar, en la escuela y en la sociedad, recordando que la palabra convence pero el ejemplo arrastra, adagio importante para sanitarios y líderes sociales.

El segundo es que la enfermedad resulta de la interacción individuo, medio ambiente y agente de enfermedad, ya sea físico, químico o biológico. Las acciones, ordenadamente, serán: promoción de la salud, prevención de la enfermedad y evitar sus secuelas, actuando sobre el individuo, el medio ambiente y los agentes de enfermedad, desarrollando armónicamente la medicina preventiva, la laboral y la asistencial, así como la docencia y la investigación, que contribuyen directamente a la calidad y al progreso.

El tercer criterio es que deben equilibrarse necesidad, demanda y servicio sanitarios, que el mercado regula por medio del precio, pues el médico compra -decide qué debe comprarse- y el enfermo consume y paga. En los servicios públicos sanitarios, el médico compra, el enfermo consume y un tercero - el contribuyente- paga, y la gestión se basa fundamentalmente en la ética del médico, que se ha demostrado repetidamente que es virtud insuficiente para la eficiente gestión sanitaria.

Ética política
Tampoco la ética de los partidos políticos sustituye a la buena planificación y gestión sanitarias, ya que en la relación entre necesidad, demanda y servicios sanitarios se producen siete situaciones en las que en seis de ellas Gobierno y oposición opinan de forma diferente. La primera es aquella en que necesidad (n), demanda (d) y servicio (s) coinciden y consecuentemente hay acuerdo. Pero puede ocurrir que exista n y d pero no s, en cuyo caso el Gobierno asegurará que hay exceso de demanda, y la oposición que falta servicio. Para defender sus posiciones pondrán como ejemplo el país que les convenga, pues siempre hay un más y un menos. Puede que exista d sin n ni s, en cuyo caso no habrá gasto, pero sí descontento social, que la oposición posiblemente fomentará. Quizás haya d y s sin n, por ejemplo, en las urgencias de los hospitales. Y otra posibilidad es que existiendo s no haya ni n ni d, lo que ocurría hace unos años con Obstetricia y Pediatría en España -antes de la masiva inmigración-. La sexta posibilidad es que coincidan n y s pero no d, que ocurre en el caso tan simple, útil y barato como tomar periódicamente la tensión arterial que tantos accidentes cerebrovasculares evitaría. La última posibilidad es que existiendo n y d no se disponga de s. La conclusión de este tercer principio es que se necesitan equipos de planificación y gestión sanitarias solventes.

Grupos condicionantes
El cuarto criterio es la evidencia de que no existe en el mundo un sistema sanitario perfecto (se han identificado 57), ya que no concretan objetivamente en números la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad, que oriente para conciliar en su justa medida los intereses de los cuatro grupos que le condicionan. Estos grupos son: 1) Los ciudadanos, contribuyentes y votantes, potencialmente enfermos, que se comportan como pacientes -recurren a la caridad-, usuarios -asegurados públicos- o clientes -eligen médico y hospital-. Todos ellos desean tener confianza en el sistema, no esperar cuando necesitan usarlo, ser informados cuando son asistidos y no arruinarse cuando lo utilizan.

2) Los suministradores de salud, fundamentalmente médicos y enfermeros, que exigen reconocimiento y participación. También se incluyen en este grupo las casas comerciales, las cuales desean ganar dinero.

3) Los gestores y ejecutivos, que intentan obtener la máxima utilización y rendimiento de los medios disponibles, incluido el de personal.

4) Los propietarios, que en el caso de los servicios públicos son políticos y aspiran a la permanente paz sociolaboral de las instituciones, y los privados -cuyos propietarios son accionistas- desean obtener rentabilidad a sus inversiones.

Estas legítimas aspiraciones de los cuatro grupos serán más fáciles de conciliar si la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad exigibles al sistema sanitario se expresan con números, para conocer objetivamente si faltan medios o rendimiento -necesidad-, si la capacidad del sistema se utiliza correctamente - eficacia y efectividad-, si lo que se hace es a precio adecuado -eficiencia-, si los medios se emplean justamente -equidad- y si se hace con la calidad adecuada, que requiere conocimientos, capacidad y motivación.

Fórmulas matemáticas
Para calcular cada una de las características descritas existen fórmulas matemáticas sencillas que todo gestor sanitario conoce, y también los estudiantes y profesionales del Clínico de Barcelona, pues en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, adscrita a él, existe desde hace muchos años en la licenciatura una asignatura troncal, en 5º año, que es la de Planificación y Gestión sanitarias, que se complementa con el Máster de Gestión Hospitalaria y de Servicios Sanitarios, que realizamos ininterrumpidamente desde 1988.

Lo han cursado muchos de sus profesionales, lo que ha propiciado una amplia, responsable y eficiente participación en la gestión del centro, iniciada ya en 1972. Ellos saben que en la frecuentación hospitalaria intervienen trece factores y en la estancia media veintitrés y los gestionan, porque saben que influyen en la necesidad, la eficacia, la eficiencia, la equidad y la calidad del hospital, así como que existen gastos fijos y variables que condicionan la productividad, la eficiencia y la equidad. Saben que en la calidad también interviene la percepción del enfermo y que el personal es lo más valioso de la institución, por lo que su capacitación y motivación son esenciales y la investigación contribuye a ello.

En consecuencia, la planificación del sistema sanitario, que es una cuestión muy técnica, debe ser obligatoria, objetiva y previa a la gestión. Ésta trata de conseguir los objetivos traducidos a metas -número, fecha y persona responsable- previamente planificados. La participación de los profesionales sanitarios en la gestión satisface el reconocimiento, y obviamente la participación que desean y que es fundamental para el buen desarrollo del sistema sanitario.

Mientras los resultados, en cantidad, calidad y precio, se hagan públicos, con amplia difusión, es poco relevante que el gerente o director general, buen profesional de la gestión, sea o no del partido que gobierna. Incluso el valor añadido, que en general es la diferencia entre al precio de venta y el coste de las materias primas y que se emplea para retribuir al trabajo (salarios), al capital (intereses), a los accionistas (beneficios) y al Estado (impuestos) resulta difícilmente identificable en los servicios públicos sanitarios. Algo más en los seguros privados que la consejera Marina Geli denomina, con acierto, copagos voluntarios.

La Federación Nacional de Clínicas Privadas se integra en la patronal europea


La asamblea general de la Unión Europea de Hospitales Privados (UEHP) se ha celebrado este viernes en el Hotel Wellington de Madrid. Según ha explicado el doctor Fernando Mesa del Castillo, presidente de la Federación Nacional de Clínicas Privadas (FNCP), la reunión ha supuesto “un éxito”. “Nos hemos integrado como miembros de pleno derecho en la UEHP”. Esta entidad ya fue miembro de la institución internacional “hace muchos años y luego se abandonó. Ahora hemos conseguido que se celebre la asamblea aquí. Aunque se han tratado aspectos muy técnicos e internos, para nosotros supone el debut en la asociación”.

Entre otros temas, se han tratado cuestiones relativas a calidad y acreditación en Europa en función de los países, con la intención de unificar un único criterio. También se han sentado las bases para la preparación del próximo congreso europeo de hospitalización privada que se celebrará a finales de mayo en París. Coincidiendo con este evento, se celebrará la próxima asamblea de la UEHP.

Como recuerda el doctor Mesa, esta asociación europea tiene un gran recorrido, con 3.500 afiliados en toda Europa. “Se dedica fundamentalmente a la difusión de la medicina privada, a la libre elección de hospitales por parte de todos los europeos y a los criterios solidarios en la atención. Nosotros queremos empezar a integrarnos en este sistema y tener una voz en Bruselas porque somos un país importante en la Unión Europea: tenemos una parcela grande de hospitalización privada y queremos poder decidir en lo que podamos, opinar y participar en la toma de decisiones”, ha señalado.

Sector en crecimiento
La FNCP cuenta en la actualidad con 200 miembros, representando el 30 por ciento de la actividad global sin contar los hospitales públicos con gestión privada. Como ha recordado, “el sector de la Medicina y la atención privada es un sector importante, que sigue creciendo y que debe tener resonancia”. El crecimiento estimado, pese a la crisis, es lento pero sostenido, de alrededor de un ocho por ciento anual. “Somos de los pocos sectores que ha creado empleo en 2009, más de 50.000 empleos el año pasado y estamos preparando un informe de este crecimiento que presentaremos en mayo o en junio”, ha recordado.

“Además de este tipo de actividades, hacemos aquellas típicas de este tipo de patronal: convenios a nivel nacional, hablamos con las distintas administraciones y tratamos de unificar y coordinar la actividad con las comunidades autónomas para que los temas de interés sean encauzados”, ha añadido el doctor Mesa.


Via: elmedicointeractivo.com

El cénit del petróleo y del Sistema de Salud


El denominado “peak oil” o “cenit del petróleo” no se refiere al agotamiento del petróleo sino a ese punto de inflexión cuando ya no pueda seguir aumentándose la extracción del mismo y al efecto que tal circunstancia tendrá sobre nuestro actual modo de vida, incluyendo todas las áreas, entre ellas –por supuesto- la atención sanitaria.

El cenit del petróleo y del Sistema de Salud


Tras muchos años trabajando en el campo de la salud, me he vuelto muy consciente de una cosa: Muy pocos sectores tienen un impacto mayor en la calidad de la vida humana que la atención médica – pocos sectores, por lo tanto tienen una responsabilidad mayor a la sostenibilidad que la atención médica.

Así que, ¿hay algo ahí fuera que podría representar una amenaza a los asombrosos progresos realizados en este campo tan importante? Más concretamente, ¿qué amenaza representa la inminente crisis energética mundial, también conocida como el peak oil (cenit del petróleo) para la salud y la medicina moderna?

El peak oil no se refiere al agotamiento del petróleo -seguramente el mundo nunca experimentará el agotamiento total del petróleo-. Peak oil se refiere al punto máximo de producción (extracción) mundial de petróleo y al impacto devastador que tendrá sobre la economía y nuestros sistemas de alimentación y transporte cuando la producción comience a disminuir y la demanda mundial de petróleo exceda a la oferta. Habiendo extraído ya la mayor parte del petróleo fácil del suelo, el restante requerirá más inversión energética, acelerando aún más el declive de producción. En 1956, el geólogo Marion King Hubbert predijo con exactitud que la producción doméstica de petróleo de los EE.UU. llegaría a su cenit en el año 1970. También indicó que la producción mundial alcanzaría su nivel máximo poco después del año 2000. Cálculos ajustados indica el cenit entre 2006 y 2010. Hay, incluso, muchos expertos que creen que el cenit se produjo en julio de 2008, coincidiendo con la subida de precios a 147 dólares el barril y una fuerte caída de la economía mundial.

En otros artículos anteriores, así como en mi blog, Visiones de Otro Tiempo (http://visionesdeotrotiempo.wordpress.com), he puesto de relieve la importancia de evaluar el peak oil como un potencial escenario de Gestión de Riesgos. Si poco se ha hecho en términos de evaluar el riesgo de peak oil en los negocios y en la industria, es irónico (e increíble) pensar que se ha hecho menos aún en el área de la salud. Es como escuchar un preocupante sonido de crepitaciones durante un largo período de tiempo, sin examinar los pulmones para evaluar si realmente podría existir algún problema grave. La industria farmacéutica, los Sistemas Nacionales de Salud de todo el mundo y otros stakeholders del sector de la salud han hecho muy poco hasta ahora para explorar el peak oil y evaluar sus posibles repercusiones.

Al igual que otras industrias, el sector de la salud y la medicina moderna es completamente dependiente de la disponibilidad creciente de petróleo barato. Como queda de manifiesto en las investigaciones del Dr. Dan Bednarz, “son necesarios los derivados petroquímicos para la fabricación de analgésicos, antihistamínicos, antibióticos, antibacterianos, supositorios, jarabes para la tos, lubricantes, cremas, pomadas, ungüentos y muchos geles. Los plásticos elaborados con petróleo se utilizan en las válvulas sintéticas del corazón y un gran número de otros implantes y prótesis, así como en muchos equipos médicos. Los petroquímicos son utilizados en los tintes y placas para la radiología, tubos intravenosos, jeringas, y las máscaras de oxígeno.

Los edificios diseñados para el cuidado del paciente, así como las instalaciones usadas para la investigación médica, funcionan con electricidad y calefacción procedente de combustibles fósiles (con raras excepciones).

Las ambulancias y los vuelos de helicóptero (de emergencia y rescate) dependen del petróleo, al igual que el personal médico que viaja hacia y desde los lugares de trabajo. Suministros y equipos médicos se envían desde el extranjero en barcos y aviones impulsados por combustibles de petróleo”.

La lista de los productos, servicios y procedimientos que demuestren la dependencia del sector de la salud en los combustibles fósiles es interminable. Existe un consenso creciente de que la actual crisis financiera mundial es más el resultado del peak oil que de la actividad de Wall Street. Por lo tanto, hay otras consecuencias en la salud que trae consigo esta crisis, con su declive económico y desempleo masivo correspondiente – por no hablar de las repercusiones en la salud de otros potenciales acontecimientos resultantes de peak oil, como son los disturbios sociales o la agitación geopolítica (ya que la probabilidad de guerras por los recursos, como la que ya se libra en Irak, aumentarán de manera considerable).

Entonces, ¿qué se puede hacer? En primer lugar, los líderes de los diferentes segmentos del sector tienen que informarse –de forma inmediata– sobre el tema de peak oil. A continuación, deberían llevar a cabo una evaluación de peak oil para identificar los potenciales riesgos para todo el sector de la salud, desde la administración institucional sanitaria hasta la industria farmacéutica. Este análisis debería incluir una revisión exhaustiva que mida la capacidad de resistencia del sector a la disminución de la oferta y a los aumentos de precios similares o mayores que los observados en julio de 2008. Todo el sector y sus stakeholders deberían hacer una introspección sincera sobre los niveles sostenibles de atención sanitaria que se puede esperar en un mundo post-peak oil. También se deben llevar a cabo evaluaciones comparativas para identificar las experiencias anteriores en todo el mundo, que puedan arrojar luz sobre cómo enfrentarse a los desafíos potenciales presentados por el peak oil. Y a este punto, el aprendizaje puede venir de lugares sorprendentes – Cuba, por ejemplo.

En su artículo para la revista International Journal of Cuban Studies, Stuart Jeffery señaló: “Cuba es un país que ha gestionado con éxito un descenso de energía similar al nivel de disminución que será exigida por el peak oil. Durante el Período Especial en Cuba en la década de 1990, las importaciones de petróleo cayeron en casi un 50%. Sin embargo, el sistema de salud y los niveles de atención sanitaria pública se mantuvieron a niveles del “primer mundo”. Su tasa de mortalidad infantil es comparable con la del Reino Unido y mejor que la de los EE.UU. Con la esperanza de vida al nacer alrededor de 75 años para los hombres y 79 para las mujeres (World Health Organization, 2007), Cuba ha logrado mantener en pie un servicio de salud que podría haber sido tumbado por la escasez de petróleo”.

Pero, proponer el sistema Cubano de salud no es el objetivo de este artículo; más bien es un llamamiento a la acción. Sin una evaluación adecuada del peak oil y la elaboración correspondiente de planes de contingencia, nos dejamos innecesariamente expuestos a un pronóstico crudo para el futuro desarrollo del sector de la salud y el sistema sanitario: Llegar al cenit de la producción de petróleo significa también llegar al cenit de la calidad de la salud y la medicina moderna… y a partir de ahí, ¿línea plana?

Joseph Sullivan
Chief strategist de Sullivan Advisory

Via: medicosypacientes.com

La alternativa de la nueva gestión pública y el buen gobierno

Luis Angel Oteo y José Ramón Repullo, de la Escuela Nacional de Sanidad, del Instituto de Salud Carlos III, han elaborado esta tribuna para “Médicos y Pacientes” en la que señalan que es necesario avanzar hacia diseños organizativos donde prime una cultura de confianza que haga posible la transferencia de derechos de decisión a los microsistemas y la participación y el desarrollo de herramientas evaluativas de procesos y resultados, implicando en la misma como agentes clave a los propios usuarios que asumirían un rol subsidiario de naturaleza social y de ciudadanía.

Introducción: ¿cómo gestionar las organizaciones complejas basadas en el conocimiento?

Los sistemas y servicios sanitarios como organizaciones basadas en el conocimiento precisan de una gestión eficiente con visión global, ya que el conocimiento es el principal factor de globalización, para así mejorar la integración de los ciclos de innovación tecnológica, la capacidad de aprendizaje y la creación de valor social.


Las ciencias de la empresa se han configurado en el crisol de la industria, y esto ha llevado a que muchos conceptos y métodos tengan cierto sesgo mecanicista. La complejidad no es antónimo de sencillez; un proceso industrial puede tener millones de operaciones; pero si cada operación es concreta y bien definida, y las interacciones entre todas las operaciones y elementos son deterministas y predecibles, entonces el proceso no será complejo, y la organización industrial podrá modelizarlo apropiadamente en una cadena de producción. La ventaja es que a través de la industrialización somos capaces de producir millones de bienes de naturaleza homogénea (altamente estandarizados) a un precio muy económico.

El problema de la complejidad deviene tanto de la inestabilidad y variabilidad de los componentes esenciales del proceso, como de bucles de interacción de tipo no lineal (caótico) que hacen muy difícil modelizarlo, y predecir los resultados . La mayor parte de las empresas de servicio son de este tipo: la interacción entre empleado y cliente tiene un fuerte componente inter-personal, y la interacción de personas que cooperan en la producción puede derivar en bucles de entropía que afectan enormemente la calidad e incluso la naturaleza del producto.

Así, una hamburguesa de una cadena multinacional sería un buen ejemplo de producto/resultado de un proceso mecanicista de corte industrial; de hecho, la medición de la calidad en este tipo de empresas tiene más que ver con la estabilidad del producto (que en todos los sitios la hamburguesa sepa igual a lo previsto, ni peor, ni mejor), que con las mejoras puntuales que pudieran realizarse en un lugar. Por el contrario, lo que busca un chef de alto nivel es que la experiencia de sus comensales sea irrepetible, y que en ningún otro lugar puedan deleitarse tanto con los platos y sabores que se ofrecen.

La medicina sigue más el paradigma del chef que el de la hamburguesería, por más que racionalmente busquemos protocolos y guías que nos hagan industrialmente consistentes; de hecho en el alma de la “medicina basada en la evidencia” está una cierta fobia a la variabilidad, y la búsqueda de homogeneidad y estabilidad (misma talla o como mucho prêt a porter); en otras palabras, la fantasía de estandarización industrial: misma enfermedad, mismos procesos, mismos resultados (los esperados). Nos movemos en una dolorosa ambivalencia: ¿enfermedades o enfermos?; ¿ciencia o arte?; ¿high tech (alta tecnología) o high touch (alto contacto)? Estas paradojas abundan precisamente en el concepto de complejidad.

Pero no hay nada peor que concebir el mundo de una forma y actuar de otra; si la medicina moderna es compleja, y además endiabladamente cara, habrá que buscar fórmulas organizativas que permitan un mejor acomodo a esta realidad. De esto va en buena medida el debate organizativo de fondo que recorre la sanidad. Para ello, debemos aprender a domesticar la hiper-especialización, romper las ataduras burocráticas, evitar caer en el abismo del mercado, y buscar una vía virtuosa pero inaprensible del buen gobierno, las redes y el profesionalismo. De esto van los siguientes puntos.

1- Paradojas de cómo integrar la hiper-especialización

Conceptualmente la economía organizacional define el sistema productivo como el conjunto de actividades y tareas secuencialmente integradas –procesos- que integra recursos, capacidades y conocimientos en las unidades asociadas y en el trabajo colectivo. No olvidemos que es precisamente a través de este trabajo colaborativo de los procesos, donde las personas pueden aprender, promocionarse, compartir experiencias en iniciativas emprendedoras y “humanizar” las transacciones y desarrollos fundamentales.

Por consiguiente, debemos preguntarnos: ¿cómo agrupamos personas, procesos, tecnologías y unidades operativas en entornos descentralizados, al tiempo que se mantiene la cohesión y coherencia interna en los subsistemas?. Esta formulación interrogante representa uno de los dilemas a gestionar en las organizaciones complejas.

En otros términos; si la expansión del saber lleva a aumentar la especialización de unidades y personas, también esto aumenta la inter-dependencia, y expande geométricamente las dificultades de coordinar elementos que participan en el proceso. Especialización e integración están en tensión; y esta tensión es mucho mayor cuando los protagonistas no son conscientes del antagonismo: así, ante la constatación de problemas de coordinación entre servicios para tratar con ancianos frágiles, antes aparece la demanda de una nueva especialidad (comorbidólogo) que un cuestionamiento del modo de hacer fragmentario y atolondrado.

Este antagonismo también se vuelca en otros dilemas; si alimentamos la cohesión por servicios de especialidad (núcleo duro del hospital) aumentamos la pertenencia y confort de los especialistas, pero hacemos más difícil que el proceso (siempre inter-servicios y multi profesional) pueda ser la guía de coordinación de la aportación colectiva a la organización.

En términos más generales: por una parte hemos de custodiar y desarrollar el conocimiento funcional y especialista, propio de la arquitectura vertical de la organización sanitaria; pero por otra, hay que simultanearlo con el gobierno de los procesos horizontales que se basan y requieren cooperación. En este dilema se juega la gestión de las organizaciones asistenciales complejas, y su mala resolución está en la base de la crisis de la medicina y la organización sanitaria, así como su corolario de insatisfacción de la práctica médica.

2- La burocracia no es la respuesta

El desarrollo de la especialización funcional en las unidades y servicios verticalmente integrados, que caracteriza a las tecnoestructuras burocráticas, autolimita el trabajo multidisciplinario, transversal e interdependiente que es la cuna de la innovación.

En las burocracias industriales (Taylorianas) o administrativas (Weberianas) el factor de coordinación esencial es la jerarquía. El vértice jerárquico de la alta dirección, auxiliado por los ingenieros de la tecnoestructura que le diseñan los procesos, gobierna toda la cadena de producción a través de los mandos intermedios configurando una pirámide más o menos picuda. Pero en las organizaciones profesionales los ingenieros médicos están en la propia cadena, y manufacturan un producto diferente con cada paciente.

Lamentablemente, la versión de mecanicista y determinista del quehacer médico avanza cada día más, y potencialmente podría desembocar en el ocaso del médico como profesional y en el auge de un nuevo perfil (¿“medicalista?”) que encontraría una identidad más confortable como tecnólogo del conocimiento. Pero la realidad es testaruda: el que clasifiquemos dos hernias discales con el mismo código estadístico, no significa que sean el mismo proceso; y su intervención no será igual por más que tenga el mismo código de procedimiento y se realice sobre el mismo disco inter-vertebral.

El sistema organizativo tradicional del sector sanitario público dificulta las iniciativas emprendedoras basadas en el principio de responsabilidad y autonomía profesional y tampoco facilita el alineamiento de los incentivos vinculados a dimensiones de calidad, coste y capacidad de respuesta. Por ello, estos modelos burocráticos no sólo no garantizan la eficiencia económica y social en su cadena de valor asistencial, sino que además limitan la incorporación de nuevas corrientes culturales y tecnológicas necesarias para dar respuesta a la complejidad e interdependencia en la gestión de los servicios sanitarios.

Las tecnoestructuras clásicas se perpetúan en su propia lógica de uniformidad y de normas administrativas estancas, imposibilitando la integración de procesos y toda forma de organización creativa orientada a la diferenciación y competencia; como resultante, se generan desequilibrios poco virtuosos para el funcionamiento del conjunto del sistema.

Si ha tenido cierto éxito adaptativo el modelo burocrático en la sanidad, es porque durante muchas décadas no se ha aplicado realmente en la micro-gestión; sólo en apariencia era jerárquica la organización, pero al profundizar en las bases de poder, nos encontrábamos claramente un tipo de estructura profesional basada en los médicos, cuyos estilos individualistas de práctica asistencial ante el enfermo, parecían camuflados en organizaciones pseudo-jerarquizadas. Pero esta jerarquía clínica (jefes de servicio o directores médicos) lo que esencialmente regulaba eran las propias interacciones profesionales (arbitraje y coordinación), pero apenas se adentraba en la organización de la producción de servicios (autonomía clínica individual). Y en el vértice de la organización hospitalaria (y sanitaria) se aceptaba que figurara un responsable político o gerencial que representara al financiador, y que tenía la importante función de ocupar el espacio jerárquico formal, y de paso, arbitrar y mediar en los litigios de las unidades asistenciales y en los procesos asignativos.

Según avanzan los años 80, los problemas económicos del sector, el encarecimiento de la tecnología y la tendencia a la super-especialización, dejan fuera de juego el modelo pseudo-jerárquico de las burocracias administrativas. El gerencialismo no es más que un intento de pedalear más fuerte en la bicicleta de la gestión industrial (de Weber a Taylor). Pero según avanzan los años 90, se ve que la organización jerárquica ha agotado sus posibilidades por falta de control de la producción, debido a la propia configuración compleja y profesional de la organización sanitaria moderna. Curiosamente el hospital pasa progresivamente a ser el paradigma de complejidad para los propios teóricos de las ciencias de la empresa.

Algunos se plantean que dada la dificultad para organizar algo tan complejo como la sanidad dentro del sector público, quizás fuera mejor contratárselo al sector privado (la provisión); aparece una nueva pulsión de externalización y privatización que comentaremos a continuación.

3- Los mercados no son tampoco la respuesta

La alternativa opuesta a la jerarquía son los mercados. En esencia se trataría de que fueran los consumidores o clientes los que a través de su interacción con los proveedores, modularan su comportamiento y favorecieran la calidad de los productos, definidos desde la perspectiva de la satisfacción de demandas y preferencias del usuario.

En los sistemas de financiación pública, esto se concreta con la idea de que “el dinero siga a los pacientes”; es decir: que los proveedores (públicos o privados) que mejor respondan a demandas y preferencias de los pacientes, podrán crecer, extender sus servicios, y recompensar a los médicos con mejoras retributivas; pero también significa lo contrario para los menos elegidos. Este fue el desiderátum de la reforma británica de los años 90, hasta el reconocimiento de su fracaso en 1997 : entre otras razones, la propia complejidad, vivida como asimetría de información entre médicos y pacientes, no permitía concebir la decisión del paciente (basada en señales imperfectas de calidad) como inductor de mejoras asistenciales; los criterios de necesidad y equidad quedaban desatendidos, y finalmente, como la competición era entre proveedores públicos, los perdedores (menos elegidos) no podían cerrar ni disminuir por presión política de la propia población de referencia, por lo que el modelo se hacía inflacionario e insostenible (los que ganaban podían aumentar, los que perdían no podían disminuir).

Parece que la asistencia sanitaria es un paradigma de complejidad, que se aviene mal al control de arriba abajo (jerarquía), y también de abajo a arriba (mercado y consumerismo). Sin embargo, el ethos liberal persevera en la idea de buscar en la provisión privada una alternativa de mejora; algunos políticos como Tony Blair sorprendieron por su nueva fe en la elección y la competición pública; en España, los gobiernos Valenciano y de Madrid son los adalides de esta nueva liturgia no teológica que predica la salvación a través de la externalización de centros y servicios al sector privado.

Si bien consideramos que determinadas actividades de los servicios sanitarios públicos deben flexibilizarse para mejorar su eficiencia técnica y social, ello no implica que determinados conocimientos y capacidades estratégicas que están integradas en los procesos centrales deban externalizarse de las unidades funcionales verticalmente integradas que custodian el talento idiosincrático de la organización, menos aún sin evaluar técnicamente sus efectos en términos de calidad y costes.

Este tipo de tendencias hacia la desintegración organizativa y funcional no se aplica en ninguna gran corporación o compañía del sector privado, al menos entre las grandes firmas contempladas en el scoreboard que publica el Financial Times (2008), (3) porque no existe ninguna estrategia empresarial moderna que avale modalidades de adelgazamiento de las propias competencias esenciales.

Además, la visión integradora de los cuidados de salud está directamente relacionada con la naturaleza de los conocimientos, el liderazgo y los valores profesionales pre-existentes en la organización. Se ha demostrado que la cultura organizacional emprendedora es tan importante como la propia fortaleza de las competencias profesionales para hacer posible la coordinación de niveles, funciones y procesos.

El modelo más radical de externalización-privatización de un centro sanitario bajo financiación pública es el “concierto substitutorio”: el financiador-asegurador público contrata a un proveedor externo (privado), y le trasfiere la responsabilidad asistencial para una población y un elenco amplio de servicios (hospital general). La pregunta clave es si al hacerlo puede librarse el Estado de sus fallos sin incurrir en mayores problemas. Esto dependerá de si el contrato puede realmente transferir la responsabilidad y el riesgo al proveedor privado; la experiencia de conciertos substitutorios (como los de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid) nos muestra cómo la erosión de competencias estratégicas del comprador y los riesgos estructurales lleva a que el sector público acabe recibiendo el impacto de los problemas financieros del proveedor: en definitiva, la imperfección contractual hace que la posibilidad del oportunismo ex–post consolide una alianza entre proveedor privado, profesionales y opinión pública que impida una apropiada “rendición de cuentas” y trasferencia de riesgos.

Si bien puede aceptarse que un centro privado, a través de su mayor capacidad de incentivación a sus profesionales y empleados, pueda conseguir ganancias adicionales de agilidad y efectividad en la función gestora (general y clínica), y mejoras en la obtención de economías de inputs y procesos, no queda claro si dichas ganancias logran compensar los mayores costes de transacción, los beneficios empresariales y los costes sobrevenidos por la pérdida de control estratégico que soportará el asegurador.

3- Buen Gobierno, nueva gestión pública y profesionalismo

Las instituciones sanitarias, bajo estrategias institucionales de buen gobierno, deben evolucionar inexorablemente desde esquemas tecnocráticos funcionales hacia modelos organizativos más autónomos, cohesionados, interactivos y comprometidos con una mejora continua, acomodándose a las nuevas realidades sociales, expectativas y necesidades de los usuarios. Es preciso considerar que la implantación de estrategias que mejoren la eficiencia y efectividad en los servicios sanitarios públicos requiere definir claramente una visión global de diferenciación competente en el desarrollo del conocimiento y en el gobierno de las personas. Estos son los potenciales generadores de ideas creativas y nuevas capacidades.

Las organizaciones sanitarias no son organigramas (en el organigrama no cabe la imaginación ni la creatividad), ni cadenas de valor lineales, sino “mundos complejos” de difícil comprensión y asimilación. Por su naturaleza social, las competencias esenciales (profesionales, tecnológicas y organizativas) junto a las competencias intratégicas (intrapersonales y sociales) constituyen la arquitectura estratégica y la base de sustentación de la cartera de procesos y servicios. Estas competencias forman parte de un sistema y son el resultado de experiencias secuenciales agregadas de los equipos multidisciplinares, cuya inserción profunda en la organización, hace muy difícil su desintegración o fragmentación. Es a partir de este sustrato inteligente, como la gestión de los procesos asistenciales -que transportan y custodian el conocimiento operacional-, crean y distribuyen (proveen) simultáneamente los productos y servicios.

Por estas razones, la gestión de la innovación lleva consigo la necesidad de custodiar los conocimientos esenciales generados en su ciclo de vida completo, ya que este activo fijo tiene implicaciones estratégicas de primer orden para sostener las competencias y la eficiencia de los procesos en la cadena de valor asistencial. Esta dinámica virtuosa en el modelo de trabajo de los centros sanitarios especializados es vulnerable a dinámicas organizativas rupturistas que puedan afectar a las bases de conocimiento y de competencia en las cuales se sustenta la calidad de la asistencia y de los cuidados de salud.

Cuanto más específico sea el conocimiento insertado en las actividades y servicios de los profesionales para atender las necesidades de los usuarios y gestionar la tecnología, más eficiente y competitiva será la organización, siempre que el proceso se desarrolle bajo modelos integrados y cultura cooperativa. La política de estabilidad y seguridad laboral –calidad de empleabilidad- puede motivar a integrarse en comunidades de prácticas y participar activamente en dinámicas innovadoras que hagan posible la gestión del conocimiento, el desarrollo educativo y el progreso profesional.

Son las organizaciones menos jerarquizadas y horizontales las que facilitan con mayor eficiencia la transferencia de activos de conocimiento y promueven la delegación, participación y compromiso con la excelencia profesional. La concurrencia de los profesionales sanitarios en la estrategia de renovación y mejora de los servicios sanitarios debe reforzarse a partir de relaciones internas basadas en la confianza, seguridad, adherencia y lealtad organizativa.

El trabajo autónomo e interconectado y la actitud para desarrollarlo en comunidades de aprendizaje constituyen la base de cualquier organización distintiva. La diversificación de las competencias, la capacitación técnica y la adquisición de nuevos conocimientos, deberán alinearse con una política de incentivos que promueva un comportamiento de pertenencia y un desarrollo profesional como signo identitario de una cultura renovada del profesionalismo sanitario.

Por lo tanto, entre la jerarquía y el mercado, parece haber un territorio intermedio; no un híbrido, sino un modelo en red, en buena medida alternativo a ambos. Su configuración y equilibrio es muy precario, porque los enlaces que lo cimentan son en buena medida intangibles: profesionalismo, valores, reciprocidad, humanismo, curiosidad científica, simpatía y empatía, motivación intrínseca y motivación trascendente. Pero sólo estas armas intangibles son capaces de sustentar modelos innovadores para la gestión excelente de la complejidad.

Hablaríamos en esencia de organizaciones profesionales socialmente responsables, que son aquellas en donde sus miembros:

1. Están integrados en un dinamismo continuado de progreso en el saber, dialogando, cooperando, descubriendo, resolviendo con eficacia y calidad los problemas, es decir, trabajando en equipo como una condición indispensable para el crecimiento y sostenibilidad de una comunidad profesional que precisa innovar continuamente en conocimiento.

2. Materializan sus ideas, hacen operativos sus proyectos, generan un proceso de empatía con la realidad sanitaria y distinguen lo esencial “el quid de la cuestión” de lo superfluo o accidental.

3. Entienden la ética como el fundamento de toda sabiduría práctica.

4. Confían mutuamente en sus actuaciones desde la veracidad y la transparencia -buen gobierno-.

5. Desvinculan de su responsabilidad cualquier elemento deletéreo como el engaño, la opacidad o la insolidaridad.

Desde la función directiva de los servicios sanitarios se debe otorgar mayor prioridad a determinadas iniciativas que impulsen el rediseño organizativo y las pautas de gobierno clínico para gestionar la información de los pacientes mediante la historia médica completa y un claro liderazgo profesional para coordinar los procesos longitudinales y las prácticas centradas en los resultados de salud.

Por ello, custodiar el capital intelectual y social en relación a su influjo en los meso y microsistemas debe ser una preferencia estratégica en la gestión pública para evitar efectos indeseables, como por ejemplo:

1. Discontinuidad en las relaciones e interacciones organizativas.

2. Cambios en el rendimiento de las actividades productivas.

3. Fragmentación de competencias profesionales y tecnológicas.

4. Ruptura de los modelos cooperativos basados en el trabajo de equipos multidisciplinares.

5. Alteración de los mecanismos de confiabilidad interprofesional necesarios para llevar a cabo iniciativas sociales emprendedoras.

6. Disminución de la productividad de los trabajadores del conocimiento.

4- Reflexiones finales

Es necesario avanzar hacia diseños organizativos donde prime una cultura de confianza que haga posible la transferencia de derechos de decisión a los microsistemas, la participación y el desarrollo de herramientas evaluativas de procesos y resultados, implicando en la misma como agentes clave a los propios usuarios que asumirían un rol subsidiario de naturaleza social y de ciudadanía.

Para conseguir esta trasferencia de modo responsable, debe haber un razonable alineamiento de visiones e incentivos entre el sistema y sus profesionales; a estos efectos, es esencial que la gestión macro y meso se centre en resolver los principales conflictos de interés existentes, removiendo los obstáculos que existen hoy para ganar la confianza y la fidelidad de los médicos al ejercicio público de su arte y su ciencia. En nuestras organizaciones sanitarias las conductas virtuosas de los profesionales son cuasi heroicas, teniendo en cuenta la debilidad de las recompensas en escenarios administrativos, y, sobre todo, considerando los poderosos incentivos ambientales o extramurales existentes (amistades peligrosas de mañana y de tarde). Como botón de muestra podríamos dirigir nuestra mirada a la promoción de medicamentos…

Por eso, la nueva gestión pública implica una práctica inteligente que permita ir cambiando progresivamente los determinantes organizativos del comportamiento de los profesionales, para facilitar que la visión de servicio público prevalezca, y que la eficiencia social y la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud asuman un papel importante en el ideario colectivo de nuestros médicos, junto con los modelos hipocráticos que en el pasado consolidaron la primera identidad ética de la profesión.

Luis Ángel Oteo Ochoa
Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios.
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

José Ramón Repullo Labrador
Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.