El médico interactivo (19/07/2007).- Muchos profesionales manifiestan su malestar ante lo que consideran un desaprovechamiento por parte de los sistemas de salud públicos del potencial humano de los médicos de familia, lo que les está empujando a buscar trabajo en el sector privado, cuyas empresas comienzan ya a disputarse a los profesionales más capacitados.Aunque los datos del Barómetro Sanitario de 2006 publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo muestran que durante el pasado año las consultas de Atención Primaria en el sistema público supusieron más del 90 por ciento del total (4,42 visitas de media frente a 0,41 en la privada), lo cierto es que, si se pudiera elegir, el 34,5 por ciento de la población preferiría acudir a una consulta privada de Medicina General, un porcentaje que ha experimentado un fuerte incremento en los dos últimos años y que puede tener como trasfondo el deterioro al que algunas comunidades autónomas someten al sistema sanitario público, paralelo al protagonismo creciente dado a la empresa privada. Todo esto hace, en definitiva, que los médicos de familia sean profesionales cada vez más demandados por las empresas del sector sanitario privado.
Dentro de las modalidades en las que estos profesionales pueden ejercer su actividad profesional en el ámbito de la Sanidad privada, la más importante en cuanto a volumen de dedicación es la de contrato de servicios con entidades aseguradoras formando, por lo general, parte de los cuadros profesionales de la compañía. El ejercicio de la Medicina puramente libre, es decir, atendiendo a los pacientes en consultas privadas con cobro directo por acto médico es más minoritaria y su práctica fue decayendo de forma considerable a lo largo del último tercio del siglo pasado.
El sector de las compañías aseguradoras lo forman fundamentalmente las entidades mercantiles establecidas como sociedades anónimas con ánimo de lucro y cuadros médicos cerrados, las mutualidades de previsión social a prima fija o variable, y las cooperativas sanitarias de médicos en las que la redistribución de las ganancias se lleva a cabo entre sus socios cooperativistas, se rigen por la Ley de Cooperativas 27/1999 de 16 de julio. Esas denominadas cooperativas sanitarias tienen su mayor implantación en zonas urbanas, en algunas ocasiones la forman un limitado número de facultativos y en otras han llegado a constituirse en grandes compañías. Según datos de Naciones Unidas, llevan a cabo su actividad en más de 50 países, dando cobertura sanitaria a más de 100 millones de usuarios.
Esas compañías aseguradoras constituyen el grueso de la Sanidad privada española, tanto por su volumen de gasto como por el número de médicos que emplea y se encuentran desde hace ya varias décadas consolidadas en el sistema sanitario español, contando con una importante clientela entre los funcionarios de la Administración general del Estado, de justicia y de las fuerzas armadas a través de sus respectivas mutualidades de ámbito estatal Muface, Mugeju e Isfas, respectivamente.
Sobre la base de que el médico, independientemente de que trabaje en el sector privado o en el público, debe mantener un comportamiento igual ante sus pacientes e igual respuesta ante las necesidades de éstos, lo cierto es que las condiciones de trabajo de un médico en el sector privado difieren de forma sustancial respecto a las que se dan en la Sanidad pública. José María Nieto Cortijo, representante Nacional de Medicina Privada por Cuenta Ajena de la OMC, considera que, si bien no queda reflejado en los pacientes, las condiciones laborales de los médicos que trabajan en la Sanidad privada son peores: "El médico, en la privada –afirma- se puede decir que trabaja por vocación, las cuentas de las consultas las llevan al día menos del 20 por ciento de ellos, a final de mes entregan los vales y no se preocupan de lo que van a cobrar". Esta situación hace que las relaciones entre los médicos y las compañías aseguradoras para las que trabajan, acaben sufriendo un lento pero constante deterioro.
Aunque no resulta fácil establecer cifras significativas, los sindicatos que, a principios del pasado año, convocaron una huelga en el sector sanitario privado estimaban que en éste se trabajaba una media de 1.718 horas anuales, frente a las 1.533 en la Sanidad pública y, en lo relativo a salarios, los médicos cobraban 1.038 euros en la privada y 1.924 en la pública, mientras que las enfermeras tendrían también un salario inferior en la privada, concretamente de unos 755 euros.
Otro aspecto a tener en cuenta en el ejercicio de la Sanidad privada es la necesidad que tiene el médico de contar con un local propio para llevar a cabo la consulta, que habitualmente suele ser su propio domicilio y ayudado por algún familiar. Asimismo, la Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece en su artículo 46 que los médicos que ejerzan en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, así como las personas jurídicas o entidades de titularidad privada que presten cualquier clase de servicios sanitarios, vienen obligados a suscribir el oportuno seguro de responsabilidad, aval u otra garantía financiera que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual daño a las personas causado con ocasión de la prestación de tal asistencia o servicios.
Aunque la Medicina de Familia va siendo cada vez mejor valorada por las empresas aseguradoras, la importancia que se da a los médicos que la ejercen no se puede considerar que sea actualmente igual que a otros especialistas, lo que hace estimar a Fernando Quijano, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), que sólo una tercera parte de estos médicos que trabajan en el sector privado, que coincide con aquéllos con una mayor estabilidad laboral, se pueden considerar personalmente satisfechos con su situación.
Desde SEMERGEN se hace hincapié, además, en la necesidad de una receta regulada en la Sanidad privada (incluyendo la odontología y veterinaria), ya que como se indica, salvo en el País Vasco, deja desprotegidos a los pacientes, y les obliga a solicitar de forma irregular los medicamentos en las oficinas de farmacia. “Debe existir un modelo oficial único de receta privada para médicos, odontólogos y veterinarios”.
Formación continuada
Uno de los aspectos más polémicos en el ejercicio profesional de la Medicina de Familia en la Sanidad pública es el de la formación continuada, aspecto que en el marco de la Sanidad privada se encuentra también muy lejos de satisfacer las necesidades y aspiraciones de este colectivo.
La Organización Médica Colegial, en su informe sobre "Criterios Básicos de la Medicina Privada en España", se hace eco de la necesidad por parte de los servicios sanitarios de titularidad privada de estar dotados de elementos de control que garanticen unos niveles de calidad profesional y de evaluación comparables a los del sector público de acuerdo al derecho y deber de formación continuada. La OMC considera que dotar a los médicos con ejercicio privado de los medios necesarios para desarrollar su formación continuada es un deber individual del médico y un compromiso ético de todas las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión, esto es, las Sociedades Científicas, la Administración, los Colegios de médicos y la propia OMC. José María Nieto corrobora que, en la Sanidad privada, la formación continuada corre a cargo del propio médico a través fundamentalmente de congresos y cursos de formación, en los que la OMC contribuye con la edición de una serie de manuales de puesta al día de los conocimientos de los médicos de familia.
Por su parte, las compañías aseguradoras centran la formación continuada de sus médicos de familia en aquellos aspectos que vayan de forma más directa ligados a las actividades que desarrollan en las propias compañías, como pueden ser los cursos de gestión o en atención de las urgencias, al ser ellos los que habitualmente las realizan en el sector de la Sanidad privada.
Fernando Quijano apunta la puesta en marcha de buenos programas de formación continuada dedicados a temas específicos de prevención de riesgos laborales que las mutuas proporcionan a sus médicos de Atención Primaria, motivados en gran medida por la necesidad que impone el mercado de estar al día en esas cuestiones; por ello, los médicos que trabajan en mutuas laborales contarían a día de hoy con una mejor formación en temas administrativos y legales que los que trabajan en la Sanidad pública.
En el 2º Foro Interactivo en Medicina Privada celebrado en septiembre del pasado año, Julián Ruiz Ferrán, por entonces director médico de Sanitas, reconocía que la formación continuada supone una incógnita en la Sanidad privada: "Cabe preguntarse –afirmaba– de quién es la responsabilidad de la formación médica continuada del profesional que ejerce en el ámbito privado. En primer lugar, es del propio profesional, evidentemente. Pero en segundo lugar, ¿de qué estamento profesional, ya que por las mañanas, a lo mejor, el facultativo está trabajando en un hospital público y por la tarde compagina su actividad profesional en los cuadros médicos de cinco compañías aseguradoras, un caso muy típico? ¿Quién tiene la responsabilidad de esa formación? ¿Quién debe sufragarla?
Respecto a otros aspectos en la actividad profesional de la Medicina de Familia en la Sanidad privada, cabría recalcar aquellos referidos a la realización de pruebas diagnósticas complementarias y a la coordinación con los especialistas hospitalarios. Respecto a las primeras, Fernando Quijano considera que los médicos de Primaria tienen en su trabajo para las sociedades aseguradoras limitaciones similares a las existentes en la Sanidad pública, si bien hay que tener en cuenta que el modelo francés de acceso directo del paciente al especialista es el más extendido, lo cual hace disminuir en cierta medida la necesidad de petición de pruebas complementarias por parte del médico de familia.
Ese sistema, unido a una menor masificación, hace también que la coordinación entre niveles se lleve a cabo con mayor dinamismo. "El sistema –considera José María Nieto- favorece una más rápida derivación de pacientes a los especialistas hospitalarios, lo que supone un sistema más ágil y una mejor información por parte de éstos al generalista, que podría suceder también en el sistema público si la masificación no fuera tan elevada; un mayor abanico de competencias del médico de familia en la realización de pruebas complementarias, en cuya posibilidad se lleva trabajando desde hace tiempo, contribuiría también a una mayor agilidad del sistema y a un mayor reconocimiento de la labor desarrollada por la Medicina en la Atención Primaria".
Bajos ingresos
Pero donde el trabajo del médico, tanto de familia como del resto de especialidades, que ofrece sus servicios a través de una compañía aseguradora privada se encuentra en una situación más desventajosa respecto al que desarrolla su actividad en la Sanidad pública es en los ingresos que percibe y, que en el supuesto de trabajar simultáneamente en ambos sistemas, no podrá contar con el complemento de dedicación exclusiva. Para Fernando Quijano, la Administración cometió el error de crear en su momento dicho complemento de dedicación exclusiva, como única posibilidad de aumentar el sueldo a los médicos a raíz de la huelga del 88 en los hospitales públicos, ya que no era presupuestariamente posible hacerlo de forma automática; error que consistió en no vincularlo directamente al trabajo en exclusiva: "Aunque sé que muchos de mis compañeros opinan de otra forma –sostiene el representante de semFYC– creo que es difícil servir a ambos sistemas (público y privado) a la vez, por lo que yo soy partidario de la dedicación exclusiva a uno sólo de ellos".
Uno de los aspectos en el ámbito de la Sanidad privada que perjudica más al médico es la limitación del abono de consultas asignadas a cada profesional, así como en las revisiones a las que debe someterse el paciente; límite que cuando el facultativo rebasa le supone una compensación económica mínima o, simplemente, no la recibe. "En este punto –asegura José María Nieto– todas las aseguradoras actúan de forma similar, en menoscabo de la labor profesional del médico que, si tiene que ver al paciente una y otra vez más, lo hace; pero sin saber si luego lo va a cobrar; esto conlleva que, aunque el médico no lo quiera, el sistema se resienta".
Dicha limitación hay que tener en cuenta en todo caso que parte ya de unos ingresos para el facultativo de por sí muy ajustados y en un país donde el trabajo sanitario está entre los menos retribuidos de Europa donde, por otra parte, no se ha desarrollado una política retributiva homogénea.
José María Nieto considera que los Colegios profesionales deberían tener un mayor control de las retribuciones de los médicos y prohibir que trabajasen por debajo de determinados precios, "ya que de lo contrario únicamente se puede dar una mala asistencia a los pacientes o estar sustrayendo a los mismos atenciones que como pacientes les corresponden dentro de una correcta ética y deontología que es nuestro principio fundamental".
Mejora de los contratos
Para paliar en gran medida esta situación, José María Nieto considera de gran importancia la reciente elaboración de unas bases para la redacción de los contratos de arrendamiento de servicios entre las entidades aseguradoras de enfermedad y los profesionales médicos, consensuadas entre la Organización Médica Colegial y la asociación empresarial de seguros UNESPA y aprobada recientemente por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Estas bases mejorarían aspectos tales como las sustituciones de verano, el tiempo que el médico tiene que estar contratado, el tiempo que debe transcurrir para romper un contrato, la forma de renovarlo, etc.; todo ello de acuerdo con el artículo 42 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias de 2003 en el que se dispone que "todos los contratos de prestación de servicios sanitarios, así como sus modificaciones, que se celebren entre profesionales sanitarios y centros sanitarios o entre profesionales y entidades de seguros que operen el ramo de enfermedad, se formalizarán por escrito".
Pero lo cierto es que, a pesar de los intentos por mejorar las condiciones laborales de los médicos que trabajan en la Sanidad privada, los médicos de Familia no acaban de ser atraídos aún de manera clara por esta opción laboral. Como indicó Julián Ruiz Ferrán, quien considera preocupante la insuficiente renovación generacional, la Medicina privada no está atrayendo, o lo hace de forma muy limitada, a médicos jóvenes: "nos encontramos abocados, tanto en la Medicina pública como la privada, a un cambio generacional sin precedentes -afirma- pues en los próximos años va a haber jubilaciones masivas, y el recambio generacional en el campo privado está lejos de estar garantizado; esto es una asignatura pendiente muy importante para el sector asegurador privado".
A pesar de esto, las compañías aseguradoras privadas cuentan con experimentar una expansión a lo largo de los próximos años y en ella el médico de familia supone una pieza de gran importancia. Fernando Quijano considera, por una parte, que la Medicina cuenta con una importante tradición como una de las profesiones más liberales, al tiempo que estas compañías saben que el médico de familia resuelve el 80 por ciento de los casos que les llegan, por lo que les hace sumamente rentables; todo ello sin olvidar que algunos profesionales pueden encontrar en la Sanidad privada una buena motivación económica y de prestigio profesional.
Para realizar el proceso de selección, las aseguradoras suelen basarse en las condiciones personales del médico, su currículum profesional, la calidad de las instalaciones de que dispone y sobre todo, dado que los cuadros médicos son en casi su totalidad cerrados, en las necesidades de la propia compañía en cuanto a cobertura de zonas geográficas, con especial atención a los conciertos que tengan establecidos con la Administración pública.
Por otra parte, Fernando Camón, vocal de postgrado de semFYC considera que los MIR de Familia cada vez prestan más atención al mercado laboral de la Sanidad privada y de las empresas públicas, toda vez que los contratos van siendo más competitivos y en la pública se tardan varios años en encontrar una plaza fija. Otro importante campo que se abre para los especialistas en Medicina de Familia, estima Fernando Quijano, se encuentra en los servicios de prevención de riesgos laborales.
Así las cosas, el auge de los conciertos en gran parte de los servicios de salud autonómicos con entidades aseguradoras privadas prevé una mayor demanda de médicos de familia por parte de esas compañías, el éxito en su captación se verá, sin duda, condicionado en un futuro próximo por un necesario aumento de los honorarios profesionales y por la satisfacción o el descontento que los profesionales puedan percibir del que hasta ahora es su mayor empleador: el sistema sanitario público.
La OMC sienta las bases para unos contratos menos abusivos
El Grupo de Trabajo de "Relaciones con médicos y clínicas UNESPA" de la OMC, con la participación de la aseguradora privada ASISA, ha elaborado un documento con el contenido básico a tener en cuenta en los contratos de arrendamiento de servicio entre las entidades aseguradoras de enfermedad y los profesionales médicos. Este trabajo pretende servir de orientación a los médicos y a esas entidades de seguros en sus relaciones contractuales; quienes deberán establecer, independientemente de él, los pactos por escrito que estimen oportunos en el ejercicio de libertad de contratación.
Según este documento, la consulta del médico que preste sus servicios para estas compañías, entendiendo por tal el local, las instalaciones y los equipamientos en ellas contenidos, deberá cumplir los requisitos de autorización y acreditación legalmente establecidos, así como las normas deontológicas y de calidad necesarias, atendiendo a las específicas características de la asistencia prestada en la misma. Como contraprestación por la asistencia prestada a sus asegurados, la Entidad se obligaría a satisfacer la retribución de los actos sanitarios realizados según los honorarios acordados con el médico y en el plazo convenido, que no podrá ser superior a 60 días desde la recepción de la facturación en la entidad por el facultativo.
Por su parte, el profesional deberá estar legalmente habilitado para el desempeño de la función que realice, y necesitará el acuerdo previo con la entidad para que pueda prestarse de esta manera temporalmente la asistencia. Con carácter general, el médico debe suscribir y mantener en vigor un contrato de seguro de responsabilidad civil, que cubra la integridad de riesgos que puedan nacer por el desempeño y desarrollo de su actividad profesional y, por tanto, garantice el pago de las reclamaciones por daños y perjuicios causados a los asegurados de la entidad como consecuencia de la prestación de sus servicios.