Nuevos anticoagulantes orales han sido probados con éxito en varios estudios para la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo venoso y la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Sin embargo, en el síndrome coronario agudo resulta más difícil encontrar el equilibrio adecuado entre el beneficio y el riesgo de estos anticoagulantes en comparación con los demás antitrombóticos.
En comparación con la prevención del tromboembolismo venoso, o en la prevención de una embolia en pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento antitrombótico en el síndrome coronario agudo (infarto de miocardio, angina inestable) es más complejo. A la posible inhibición de la coagulación del plasma hay que unir también el efecto de la inhibición de la agregación plaquetaria.
La terapia estándar antitrombótica para prevenir la recidiva de eventos isquémicos es la inhibición plaquetaria doble con aspirina y clopidogrel. Prasugrel y ticagrelor se han incorporado recientemente al arsenal terapéutico como alternativa al clopidogrel en el síndrome coronario agudo.
Como anticoagulante también se pueden utilizar sustancias como la heparina no fraccionada (HNF), la enoxaparina, el fondaparinux o la bivalirudina, siendo todas ellas opciones alternativas adecuadas.
Las expectativas de la trombina y del factor Xa
Con el desarrollo de inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) e inhibidor del factor Xa (apixaban, rivaroxaban), se han creado nuevos anticoagulantes orales que también podrían ser candidatos para mejorar el tratamiento del síndrome coronario agudo.
Pero todavía no está claro si pueden cumplir esta función. Los resultados de los estudios que ya están disponibles no son demasiado optimistas. Ya han sido publicados los resultados del estudio APPRAISE-2 en fase III. A la vista de los resultados que se estaban obteniendo, el estudio tuvo que ser suspendido antes de tiempo, en noviembre de 2010. (NEJM 2011).
En este estudio, el tratamiento con apixaban (5 mg dos veces / día) dió como resultado un aumento significativo de hemorragias graves, y además no se pudo constatar una reducción significativa de eventos isquémicos.
Hasta el momento de la suspensión del estudio, se habían estudiado 7392 pacientes . Todos ellos ingresaron en el estudio por síndrome coronario agudo y fueron tratados una media de 241 días con apixaban o placebo añadido al tratamiento estándar. La tasas de complicacioneshemorrágicas mayores observada en este período fue de 1,3 por ciento (2,4 eventos por cada 100 pacientes/año) en el grupo de apixaban y un 0,5 por ciento (0,9 eventos por 100 pacientes/año) en el grupo placebo.
La tasa para el criterio de valoración primario (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) fue en el grupo apixaban mínimamente inferior a la del grupo placebo (7,5 frente a 7,9 por ciento).
De los nuevos anticoagulantes orales, además del apixaban, solamente rivaroxaban ha logrado llegar hasta la fase III en un estudio con pacientes con síndrome coronario agudo. En un estudio en fase II (ATLAS ACS TIMI 46) se pudo constatar un aumento dosis-dependiente significativo de las complicaciones hemorrágicas.
A pesar de los resultados obtenidos, Bayer, el fabricante del rivaroxaban, se ha atrevido a realizar otro estudio con este medicamento, esta vez a dosis bajas. El estudio está ya en fase III (ATLAS ACS TIMI 51 2). Se ha reclutado ya casi 16 000 pacientes con síndrome coronario agudo. Los primeros resultados se esperan a finales de 2011.
En este estudio, los pacientes se clasifican en función de si reciben sólo aspirina (fármaco antiplaquetario) o en combinación con una thienopiridina (inhibición plaquetaria doble). El rivaroxaban se estudia en dos dosis, 2,5 mg o 5 mg, dos veces al día.
También disponemos ya de resultados de un estudio en fase II (REDEEM) con el nuevo inhibidor de la trombina dabigatrán en pacientes con síndrome coronario agudo. Según los resultados del informe, Dabigatrán, que se administró en cuatro dosis diferentes, tiene un perfil de riesgo con un nivel "aceptable" en cuanto a hemorragias mayores. De todas formas, en la agenda de los investigadores no figura como prioridad realizar por ahora la fase III de este estudio.