Francisco J. Sánchez Gallegos, abogado de la Asesoría Jurídica del Colegio de Médicos de Granada, publica en el último número del órgano de difusión del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos un artículo sobre la necesidad de una historia clínica “completa, rigurosa y detallada” demostrativa, en definitiva, de que el facultativo ha mantenido una actitud correcta y profesional ante su paciente.
"Pasan ya casi ocho años de la promulgación de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Dicha normativa regula de forma concreta y concisa en su capítulo V el contenido de la Historia clínica (Art. 14al 19) y es de aplicación, tal y como se regula en si Art. 1º, en “los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica”.
Sin embargo, y pese al tiempo trascurrido, desde la Asesoría de este Colegio venimos observando con preocupación cómo en el ejercicio privado de la medicina la confección de las historias clínicas no cumple, en un gran número de casos, con los requisitos que exige la citada normativa vigente.
La realidad es que nos venimos encontrando, con más frecuencia de la deseada, que las historias clínicas de los pacientes siguen confeccionándose de forma un tanto “casera” –permítaseme la expresión-, limitándose a una serie de anotaciones bastante deslavazadas, incompletas y, en definitiva, generadoras de riesgo para el propio facultativo.
La realidad es que nos venimos encontrando, con más frecuencia de la deseada, que las historias clínicas de los pacientes siguen confeccionándose de forma un tanto “casera” –permítaseme la expresión-, limitándose a una serie de anotaciones bastante deslavazadas, incompletas y, en definitiva, generadoras de riesgo para el propio facultativo.
Sí, riesgo para el profesional, ya que, como ahora analizaremos, la inconcreción o carencia de contenidos en una historia clínica puede generar serios inconvenientes a la hora de abordar su defensa ante una reclamación judicial e incluso ser considerada, en determinadas situación, como “mala praxis per se” y generadora de responsabilidad si, de una defectuosa confección o carencia de contenidos en dicha documentación, se derivase un daño o perjuicio para el paciente.
Habitualmente, y dada la amplitud de los plazos para interposición de reclamaciones judiciales, entre estas y el momento en que fue tratado el paciente que nos demanda, pasa un tiempo que, en algunas situaciones, se puede contraer a varios años y es que ello que, con frecuencia, interpuesta dicha reclamación, el facultativo no puede recordar con detalle cual fue su intervención en la asistencia del paciente que le está reclamando con lo que resulta muy dificultoso el abordaje de su defensa.
Ya en marcha el procedimiento, habrá de partirse de una máxima que la experiencia nos ha enseñado es casi inapelable: el acto médico del que no queda constancia en la historia clínica nunca se ha llevado a cabo (y viceversa).
O lo que es igual, imaginemos un paciente con un tratamiento crónico por un problema vascular al que, regularmente en todas las visitas, su médico le solicita información sobre el estado de su tensión arterial (que el propio enfermo se controla en su domicilio), datos estos que el facultativo no consigna en la Historia al ser esta normal; si por ejemplo este paciente sufriera una grave patología que hubiera sido detectable por un incremento de T.A., su historia revelaría que el médico nunca había controlado la misma (lo que no es cierto) al no haber constancia alguna de ello en su documentación, lo que podría determinar su responsabilidad por la “omisión” de dichos controles de T.A.
Es por ello la necesidad imperiosa de que el médico cumplimente el historial de su paciente con el mayor lujo de detalles posibles ya que, será la única prueba a su alcance para demostrar, ante una reclamación judicial, que su actuación ha sido completa y de que ha puesto a disposición del paciente los medios necesarios para su tratamiento, incluyendo, en todo caso, pruebas diagnosticas, recomendaciones ordinarias y terapéuticas, resultado de exploraciones, prescripción de pruebas complementarias y farmacológicas y su resultado, etc.
Mención aparte por su trascendencia merece el consentimiento informado en relación con la Historia Clínica, tal y como se establece en la Ley 41/2002: “como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias”.
“El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.
Cuando nos encontramos en el segundo de los supuestos no suele haber dudas, ya que raro es el caso en el que un facultativo lleva a cabo alguna de las actuaciones que la ley describe sin obtener el mismo del paciente.
El problema surge ante tratamientos, en principio de “bajo riesgo”, en los que la Ley solo exige información y consentimiento verbal.
Si en estos supuestos el facultativo no deja clara constancia ESCRITA en la historia de que ha informado al paciente y sobre el contenido de dicha información, y ante el Juzgado el demandante niega haber sido convenientemente ilustrado en tal sentido. EL MEDICO NO TENDRÁ FORMA ALGUNA DE PROBAR QUE OBUVO DE SU PACIENTE EL PRECEPTIVO CONSENTIMIENTO INFORMADO; lo que puede aparejarle una condena que, si se basa en ese déficit de información, puede quedar fuera, incluso, de cobertura por parte de la aseguradora al considerarse como “riesgo excluido” en las actuales pólizas de Responsabilidad Civil Profesional.
Por todo ello, la conclusión es clara: una Historia Clínica completa es el mejor medio de defensa de la correcta actuación profesional de un facultativo ante una reclamación judicial, y es por ello que desde esta asesoría no nos cansaremos de hacer hincapié en la absoluta necesidad de elaboración de la Historia Clínica (en cualquiera de sus soportes) completa, rigurosa y detallada; demostrativa, en definitiva, de que, por parte del facultativo, se ha tenido en todo momento una actitud cuidadosa, profesional y sería hacia sus paciente".
Autor: Francisco J. Sánchez Gallegos
Abogado de la Asesoría Jurídica del Colegio de Médicos de Granada