El autocontrol
La trombosis es la complicación más importante de la arteriosclerosis y de un gran número de entidades médicas quirúrgicas, que puede ser prevenida y tratada de forma eficaz... (Hirsh. Chest, 2001).
Desde hace más de 50 años, los fármacos más utilizados de forma crónica para evitar o desminuir la incidencia y las secuelas de la en fermedad tromboembólica son los anticoagulantes orales. El paciente anticoagulado es un paciente que, por sus características presenta un riesgo tromboembólico elevado, y por lo tanto, requiere que se retarde la coagulabilidad de su sangre de forma controlada, evitando así al mismo tiempo la aparición de complicaciones hemorrágicas.
El control de los anticoagulantes orales requiere un organigrama donde estén comprendidos los siguientes requisitos:
- un control biológico
- un control clínico - terapéutico
- la colaboración activa del paciente.
En los últimos años se está asistiendo a un incremento vertiginoso del número de pacientes que inician un tratamiento de por vida con anticoagulantes orales sin tener en cuenta que la carencia de un control adecuado del tratamiento puede acarrear más riesgo que beneficio. Se han incrementado el número de indicaciones y se han minimizado los factores de riesgo tales como la edad, la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y la hipertensión.
Un cálculo estimado del número de pacientes anticoagulados en nuestro país asciende a 350.000, el 90% de los cuales permanecerá anticoagulado de por vida.
La presión asistencial derivada del incremento de pacientes ha colapsado las consultas de hematología y tiene como consecuencia la dispersión de los pacientes anticoagulados que pasan a ser responsabilidad de médicos no especialistas en el tema, transformando el control del paciente anticoagulado en un control biológico, el control de su INR.
La periodicidad del control del paciente anticoagulado viene determinado por las características del paciente, aunque generalmente se realiza a intervalos que oscilan entre 1 y 6 semanas. Este intervalo ha sido diseñado de forma empírica:
Mayor de una semana para que la persona anticoagulada no lo sienta como que está muy enferma, menor de dos meses por la idiosincrasia de estos fármacos. La aparición en el mercado hace más de 10 años de los acoagulómetros portátiles ha modificado enormemente las expectativas del paciente anticoagulado de forma crónica porque:
- permite un control más frecuente si es necesario,
- proporciona mayor autonomía al paciente,
- presenta, además, la ventaja de que el propio paciente, como principal interesado en mantener su salud, pasa a ser parte activa en el control y colabora con su médico responsable en el mantenimiento uniforme de la hipocoagulabilidad que requiere.
Criterios para acceder al autocontrol
- pacientes que desean mayor autonomía (por la razón que sea) y no posean ningún criterio de exclusión.
- pacientes que requieran controles más frecuentes,
- muy inestables para mantener el rango terapéutico,
- que han sufrido complicaciones hemorrágicas graves,
- que han presentado episodios tromboembólicos a pesar del tratamiento,
- pacientes que no pueden acceder al control periódico,
- por cuestiones de lejanía,
- por encajamiento,
- por dificultades derivadas de la edad, como p.e. niños y adolescentes en edad escolar y ancianos.
Será preceptivo que realicen un cursillo de formación teórico - práctica y demuestren su capacitación.
Será igualmente válido si un familiar se responsabiliza de este cometido.
Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión son:
- Pacientes con dificultades en la visión.
- Pacientes con temblores
- Pacientes con enfermedades psiquiátricas
- Pacientes que no han sido capaces de asimilar los conceptos impartidos en el cursillo de formación.
- Pacientes que, ante la imposibilidad personal, no dispongan de una persona allegada que se responsabilice de su control.
Nota: En principio la edad no tiene que ser excluyente cuando se dispone de un tutor. Se ha demostrado que el nivel cultural de los pacientes no debe ser un criterio a tener en cuenta en la realización del Autocontrol.
Periodicidad de los controles
Teniendo en cuenta la ecuación beneficio - riesgo del tratamiento crónico con anticoagulantes orales, debería fijarse un intervalo entre controles de 1 semana, con un margen de dos por semana para los muy inestables o con complicaciones y de uno de cada dos semanas para los estables y sin complicaciones.
Por último añadir que la realización del autocontrol no debe ser sustitutivo del control en un servicio especializado sino complementario, de tal forma que el paciente pueda acceder a realizar consultas telefónicas siempre que lo necesite. Un requisito a tener en cuenta puede ser el que el paciente requiera que para disponer de las tiras reactivas tenga que acceder a su especialista quien revisará su carnet de control y revisará su hipocoagulabilidad.
El número de pacientes que pueden beneficiarse de esta nueva modalidad oscila entre un 10% y un 15% en aquellos lugares en los que está siendo utilizado: Unidad Terapéutica Anticoagulante del Hospital La Fe de Valencia, Hospital Sant Pau de Barcelona, etc